胃造口术
目录
手术名称
胃造口术
胃造口术的别名
分类
ICD编码
43.1901
概述
胃造口术就是在胃前壁与腹壁之间建立一个通向体外的通道作为病人的营养供给途径或暂时性的胃引流措施。
胃造口术分暂时性及永久性两类。暂时性胃造口的内壁是由胃浆膜层内翻形成的。瘘口内需放置一导管，拔除此管后即可自行愈合。永久性胃造口的内壁由胃黏膜构成。黏膜管道直接开口于皮肤，无需长期留置导管，可较长时间维持。
适应症
胃造口术适用于：
1.食管梗阻 食管癌晚期常导致食管梗阻，可行胃造口术灌食。估计生存期短于3个月者行暂时性胃造口，生存期超过3个月者应行永久性胃造口术。食管良性狭窄的病人可行暂时性胃造口维持营养，为进一步手术治疗做准备。
2.暂时性的胃引流。某些腹部大手术的高危、高龄病人、预计术后可能发生肺部并发症或营养障碍的病人,做临时性胃造口术代替插鼻胃管胃肠减压以避免因置鼻胃管带来的不适及并发症。
术前准备
因食管梗阻长期不能进食的严重营养不良病人术前应适当静脉输液或输血，纠正失水及电解质紊乱、补充营养、改善全身情况。增强病人支持手术的能力。临时性胃造口属于外科手术的一部分，常无需特殊准备。
麻醉和体位
应根据病人的原发疾病及全身状况选择麻醉。可用硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。不适合上述麻醉时亦可用局部浸润麻醉。
手术步骤
1.荷包式胃造口术
这是最简便的一种暂时性胃造口术。取平卧位，做上腹部中线或左上腹直肌切口。进入腹腔后,将胃体部置于手术野中,一般选择在胃体部前壁胃大弯小弯的中点处造口。用湿纱布垫覆盖于手术野四周，保护腹腔防止污染。用细的不吸收线于预定造口处做一荷包缝合。于荷包缝合的中央切开胃壁全层，切口大小以正好置入导管为度。用Ｆ14～16号导尿管或乳胶管经此切口插入胃腔3～5cm，亦可用蕈状导管或带气囊的导管插入,以防脱出。收紧结扎荷包缝合线使浆膜内翻紧贴导管。于第1个荷包缝合线外1～1.5cm处再做一荷包缝合并收紧结扎。必要时可做第3层荷包缝合（图1.5.2-1）。于切口左侧腹壁戳一小口，将导管经此口拖出。造口周围的胃壁与腹壁戳口四周的腹膜固定缝合3或4针，应无张力（图1.5.2-2）。最后将导管固定缝合于皮肤，按层缝合切口（图1.5.2-3）。
2.隧道式胃造口术
切口及显露手术野的步骤与荷包式胃造口术相同。胃造口部位应选择在胃前壁偏右侧，用不吸收线做一荷包缝合，于其中央切开胃壁，用导尿管经此切口插入胃腔并收紧结扎荷包缝合线（图1.5.2-4）按照胃的纵轴方向，沿导管两侧做胃壁浆肌层缝合，将导管包埋于浆肌层缝合的隧道中，长度约4～5cm（图1.5.2-5）。将导管从切口左侧腹壁的戳口拖出、沿导管四周的胃壁与腹膜缝合固定3或4针使造口处胃壁紧贴腹壁。最后将导管与皮肤固定并缝合切口（图1.5.2-6）。
3.管式胃造口术
这是常用的一种永久性胃造口术。进腹后显露出胃前壁，于胃前壁中部设计一个长约7cm、宽5cm长方形的瓣。瓣的底部位于胃大弯侧使做成的胃壁管道容易拖出腹壁切口。于其远近两侧各上一把肠钳夹住胃壁暂时夹闭胃腔以防止胃内容物外流并减少出血。按设计将胃壁做Π形的全层切开（图1.5.2-7）。胃黏膜下血管应逐一缝扎止血，吸净胃内容物，用两把Allis钳夹住胃瓣小弯侧的两个角，将胃瓣向大弯侧翻开（图1.5.2-8）。用一根F14～16号导尿管置入胃腔约7～8cm，导管置于翻开的胃瓣中央。自小弯侧开始缝合胃壁切口，用细的不吸收线做全层间断缝合。缝至胃瓣的基底部时，继续缝合胃瓣的两边直至瓣端将导管包住，使成一胃瓣管，然后再加一层不吸收线Lembert缝合。导管仍留在胃瓣管内（图1.5.2-9）。将胃瓣管经腹壁切口上端或另做一切口拖出，应超过皮肤表面1cm，再用细的不吸收线将胃瓣管的浆肌层与腹膜切口四周做固定缝合，将露出皮肤切口以外的胃瓣管口的黏膜与皮肤切口固定缝合（图1.5.2-10）。
4.活瓣管式胃造口术
在管式胃造口术的基础上加以改进，于胃瓣管的基底部制造一个活瓣防止胃内容物的外溢。
设计胃壁瓣的部位与管式胃造口术相同，只是将瓣的基底部放在胃小弯侧。在胃壁预定的基底部横放一把血管钳，用不吸收线沿血管钳两侧将胃前壁浆肌层做间断缝合，使胃壁突入胃腔内形成脊状，缝成管状后即成为一个活瓣（图1.5.2-11）。
5.经皮内镜胃造口术（PEG）
经皮内镜胃造口术是在纤维胃镜广泛应用后发展起来的一项新技术。在内镜的指引下穿刺置管完成胃造口而不需剖腹手术。这项技术的应用必须具备能安全地将纤维胃镜插入胃内并充气的条件。若不能安全地插入胃镜（如食管梗阻等）或不能从腹壁见到胃镜在胃内透照的亮光者应列为禁忌。有腹水、腹腔感染及凝血障碍者亦为禁忌。
操作时，患者口咽部喷雾局部麻醉，仰卧于手术台上，头侧略抬高，将纤维胃镜经口插入胃腔。上腹部常规消毒，铺消毒巾。内镜医师通过胃镜向胃内充气使胃扩张、结肠下移、胃前壁紧靠前腹壁，直视下将胃镜端抵住胃前壁，同时将房间灯光转暗，观察上腹部由胃镜透照出的光亮区。这一部位通常是在肋缘与脐之间的中点（图1.5.2-12），消瘦病人从该处可以触到胃镜端。在透光处做一个标记，将胃镜退回少许，检查一下选点是否合适。于标记处做局部麻醉，切开皮肤长1cm，用16号斜面导管针经切口穿刺，通过腹壁及胃壁进入胃腔。同时内镜医师应观察到穿入胃腔的针头。这些步骤应迅速完成，以减少胃从腹壁向后移的机会。拔除穿刺针芯从外套管内插入一粗的不吸收线或尼龙缝线。内镜医师通过胃镜插入一息肉圈套器将不吸收线套住，然后拉住不吸收线连同胃镜一起从病人口腔内退出（图1.5.2-13）。将带有内衬垫的de Pezzer导管（图1.5.2-14）或PEG专用导管牢牢固定在口腔侧长线上。导管端必须呈锥形，必要时可做一锥状塑料套管套住de Pezzer导管的开口端。长线及导管端涂上无菌水溶性润滑剂将腹侧端长线轻柔、稳定持续地向外牵拉使锥形导管被牵拉拖入食管进入胃腔并由腹壁穿刺孔拖出（图1.5.2-15）。再次插入胃镜确认置入的导管位置是否正确并及时加以调整。腹壁外放置外衬垫或圈状物，将导管与衬垫固定在皮肤上，注意松紧要适度，不宜过紧，以防皮肤压迫坏死（图1.5.2-16）。4周后，胃前壁已与腹壁牢固附着，可以改用硅胶代用品导管并可以装配一合适的堵塞器装置（图1.5.2-17，1.5.2-18）。
6.管状胃造口术（用吻合器）
进腹后，显露出胃体部，于胃窦部大弯侧游离切断胃网膜右动脉，沿胃大弯游离胃结肠韧带，保留胃网膜血管，于胃体部大弯及小弯侧各缝一针牵引线将胃前壁提起。用侧-侧吻合器夹住被提起的胃前壁5～6cm，由小弯向大弯的方向夹紧后，推动推杆完成缝合及切开（图1.5.2-19）。
将胃前壁形成的管状组织向前翻开，可见到两排钽钉形成的整齐的钉合线为全层外翻式缝合（图1.5.2-20）。
再用细的不吸收线做一层浆肌层间断缝合（图1.5.2-21）。
将胃前壁的管状组织经切口上端或另做切口拖至腹壁，切开及修整管状胃壁组织的远端并与皮肤切口缝合固定（图1.5.2-22）。
术后处理
胃造口术术后做如下处理：
1.暂时性胃造口的术后处理 若胃造口是以胃肠减压为目的，术后即可接持续负压吸引减压。应注意保持导管的通畅，每日用生理盐水冲洗导管。胃肠道蠕动功能恢复后即停止减压，将导管夹住并开始进流质饮食。一般在手术后7～10d即可拔除导管。拔管后伤口在2～3d即会愈合。若胃造口是以灌注营养为目的，则手术后2～3d内导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食。
2.永久性胃造口的术后处理，术后2～3d内导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后即开始灌食，7～10d伤口愈合后将导管拔除，以后每次灌食时再将导管重新插入胃腔。
并发症
1.伤口感染、裂开易发生于导管经切口拖出者。若将导管经另外戳口引出则发生感染及裂开的机会甚少。
2.不慎导管脱出后，应立即插入。暂时性胃造口术后若在2d内导管脱出，再插入导管时要特别小心，插入时有阻塞感时不要盲目插入，否则有可能在插管时使胃壁从腹壁上撕脱，这种情况下应立即再手术插管。
3.导管周围皮肤糜烂是胃液沿导管四周溢出所致，多见于维持时间较长的
暂时性胃造口，应加强局部清洁及处理。
