胆道蛔虫病
胆道蛔虫病是蛔虫从小肠逆行进入胆道，引起胆管和奥狄括约肌痉挛，以患者突然发作的上腹部疼痛为主要临床特征。属中医“蛔虫病”范畴。
目录
病因
西医病因
蛔虫寄生（85%）：
蛔虫成虫本寄生在小肠中，下段，偶尔进入上消化道，蛔虫有钻孔的癖好，因此，进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻入胆道，临床观察注意到：有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人多伴高热，饥饿，腹泻或用山道年驱虫而药量不足等情况，因而考虑蛔虫生活环境的改变可能是促其向上消化道移动的诱因。
蛔虫钻入胆道（5%）：
钻入胆道的蛔虫多为1条，但也有十数条甚至百余条者，蛔虫很少进入胆囊，多数停留在胆管系统中，包括肝外及肝内的胆管。在蛔虫通过Oddi括约肌的过程中，括约肌因受到刺激而痉挛，引起剧烈的疼痛。
胆道刺激（5%）：
蛔虫退出胆道或完全进入胆道后，对括约肌的刺激消失，痉挛引起的剧痛得以缓解，蛔虫在胆道内活动也可引起阵发性疼痛，也正由于蛔虫体的活动，使得胆汁的通道不致被完全阻断，因而一般不出现黄疸，肠道细菌随虫体进入胆道，可招致胆道感染，引起胆囊，胆管的急性炎症，以致肝脓肿，胆道出血，感染性休克和败血症等轻重不等的并发症。
中医病因认识
蛔虫病是由于误食沾有蛔虫卵的生冷蔬菜、瓜果或其他不洁之物而引起的。蛔虫寄生在小肠内，扰乱脾胃气机，吸食水谷精微。由于蛔虫具有喜温，恶寒怕热，性动好窜，善于钻孔的特性，故当人体脾胃功能失调，或有全身发热性疾患时，蛔虫即易在腹中乱窜而引起多种病症。若蛔虫钻入胆道、阑门，或蛔虫数量较多，在肠中缠结成团，则出现多种病变及症状。
预防
预防减少或杜绝肠道蛔虫的感染，才能减少胆道蛔虫病发生，为此，应加强卫生宣传，搞好粪便无害化管理，注意饮食卫生，不食生冷不洁食物，以切断传染源，降低肠道蛔虫感染率，定期普查粪便。
注意事项
虫卵阳性者，应作驱虫治疗。
常见症状
胆道蛔虫症多发于儿童和青壮年，女性较多见，大多数病人有肠道蛔虫症，吐虫或排虫史，部分病人有过近期驱虫治疗。
1、腹痛
腹痛是本病的主要症状，常位于剑突下的中上腹，呈阵发性钻顶样剧烈绞痛，患者辗转反侧，坐卧不安，大汗淋漓，病人常采取弯腰屈膝体位，以手按腹，两手呈欲将衣衫撕破之势，呻吟不止，一般疼痛持续数分钟或10余分钟后缓解，这是虫体退出或整个虫体进入胆管或暂时安静不扭动之故，发作过后缓解期病人可毫无症状如同常人或轻度右上腹隐痛，这种发作时剧痛难忍和间歇期如同常人的明显差别，是本病的特点之一，腹部绞痛的同时，常伴恶心，呕吐，或干呕，呕吐物为胃内容物和胆汁，约1/3病人吐出蛔虫，后者对本病的诊断具有特殊价值，部分病例整个虫体进入胆管亦可无痛。
2、无或仅轻度黄疸
是本病的另一特点，因为虫体圆滑活动，不易完全堵塞胆道，若后期继发感染及炎症引起胆管梗阻可伴有明显黄疸，这见于20%病例。
3、寒战，发热
多发生于发病24h后伴胆道感染者。
4、腹部体征
本病早期剑突下或右上腹仅有轻微固定压痛，无反跳痛，严重的症状，轻微的体征是本病的又一特点，皮肤巩膜可有轻度黄染，如压痛范围扩大，需警惕出现并发症之可能。
临床检查
实验室检查
1、血象：外周血白细胞轻度升高，嗜酸性粒细胞比例增多，如白细胞升高明显，提示合并细菌感染。
2、找虫卵：大便集卵可查到蛔虫卵，若没有查出蛔虫卵，也不能排除本病，部分病人可在十二指肠引流液中找到蛔虫卵。
影像学检查
1、B超检查：能较清楚地显示肝内，外胆管，且方便，易重复，蛔虫进入胆总管后，B超下可见胆总管内条形管腔影，内部回声不均匀，活虫体还可见其蠕动，如虫体已死或钙化，则为条索样强回声影。
2、ERCP检查：能清楚地了解胆管内有无蛔虫及其位置，形态和数量，同时还能在内镜直视下进行取虫治疗，此外，还能直接观察十二指肠乳头区附近有无蛔虫。
3、静脉胆道造影：存在胆道显影不良或不显影，十二指肠低张造影无法诊断完全钻入胆道内的蛔虫，故目前上述两种检查方法应用较少。
如疑有合并肝，胆，胰并发症时，可进行相应检查。
诊断鉴别
诊断
诊断依据为：
1、右上腹或剑突下阵发性绞痛，尤其伴有“钻顶痛”，缓解期如常人者。
3、症状重体征轻，仅在剑突下和右季肋部压痛。
4、超声检查可见胆管扩张，内有线条状游动的虫体。
5、ERCP示胆道内蛔虫，或内镜直视下见十二指肠乳头有蛔虫嵌顿。
鉴别诊断
如有并发症，则应与胆囊炎、胆石症，急性胰腺炎，胃十二指肠溃疡病急性穿孔，肠蛔虫病，泌尿系结石，肠痉挛等鉴别，对上述诸病之鉴别，只要仔细询问胆道蛔虫病早期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止，止后若无其事的特征，虽因并发症的出现而掩盖，也是能够作出正确诊断的。
并发症
蛔虫进入胆道后不一定立即出现并发症，只有当机体抵抗力下降，胆道发生梗阻，胆汁引流不畅时才可能出现并发症，常见并发症如下：
1、胆道感染
化脓性胆管炎，占40%;胆囊炎，占40%;败血性休克，占6%，此时，病人除右上腹绞痛外，常伴寒战，高热，皮肤巩膜黄染，腹胀加剧，查体右上腹压痛范围扩大，并有肌紧张，如出现胆道梗阻，可扪及肿大的胆囊，急性胆囊炎时，墨菲征阳性。
2、胆道出血
出现率为3.5%，常发生于胆道感染的基础上，先有发热，腹痛等，随后出现呕血，黑便。
3、肝脓肿
在肝内胆管炎的基础上，可继发肝炎，肝脓肿，肝脓肿常为多个分散小脓肿，脓肿破溃时，可出现膈下积脓或脓胸。
4、急性胰腺炎
出现率为3.5%，由于蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛及虫体堵塞，造成胆汁和胰液引流不畅，使感染的胆汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎;虫体钻入胰管可引起坏死性胰腺炎;虫卵沉积于胰管引起炎症，纤维化，可致慢性胰腺炎，这是早年我国胰腺炎的一种特殊原因。
5、胆系结石症
发生率约为19%，胆道内的蛔虫残骸碎段或残留角质可作为结石核心，形成结石，此种结石多为胆色素性结石，此外，雌性蛔虫每天产出大量虫卵，也可成为结石核心。
6、其他
胆总管穿孔率约<1%，胆囊穿孔<1%，腹膜炎占6%，脓胸占2%～6%，胆管狭窄占1%～3.5%。
治疗
西医治疗
药物治疗： 非手术治疗的主要目的是解除胆道及Oddi括约肌痉挛，缓解疼痛，排出钻入胆管内的蛔虫，预防和治疗感染及驱蛔治疗。
(1)解痉止痛
①阿托品：阿托品为抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛。成人每次0.5～1.0mg皮下注射;儿童每次每千克体重0.01～0.03mg。阿托品可抑制腺体分泌，引起口干舌燥，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼压升高。用药过多可使皮肤潮红、精神兴奋、烦躁不安、谵语惊厥，重者则呈 抑制状态。
山莨菪碱(654-2)亦为抗胆碱能药，可使平滑肌松弛，解除胆管痉挛，并有镇痛作用，毒性较小，抑制腺体分泌及扩瞳作用较弱。
②哌替啶：哌替啶能抑制大脑皮质痛觉区，具有镇痛作用，但同时兴奋胆道平滑肌，使张力增强，Oddi括约肌收缩，甚至痉挛，故须与阿托品合用，可收到较好的止痛解痉效果。但应注意哌替啶止痛可掩盖胆道穿孔、腹膜炎等急腹症，从而延误抢救时机。另吗啡、氯丙嗪亦须与阿托品等合用。
③针刺疗法：针刺鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关诸穴可解痉止痛;针刺肝俞、胆俞、足三里使胆囊收缩、胆汁排出量增加和胆管内压增高;针刺内关可止呕。太冲穴位小剂量阿托品注射的解痉作用优于注射常规剂量阿托品，有显著的效果。耳针可针刺肝胆、交感及神门有很快的解痛作用，其机制可能是通过收缩胆管而排出虫体。
④维生素：K3肌注或穴位注射可使胆绞痛缓解，且无阿托品、山莨菪碱(654-2)、吗啡、哌替啶、氯丙嗪等药的副作用，但可引起溶血性贫血、高胆红素血症及肝细胞损害，用量不宜过大。
(2)抗生素 一般不用。对可疑并发感染或已经证实有感染者可应用。由于蛔虫带入胆管的细菌多为革兰阴性杆菌，故应首选针对此类细菌的抗生素。
(3)驱蛔治疗 一般不用使虫体痉挛性收缩的驱蛔药如山道年(驱蛔素)、驱虫丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔虫虫体的驱虫药。目前常用的驱虫药有：
①甲苯咪唑(mebendazole，vermox，甲苯达唑，安乐士)：为人工合成的苯并咪唑类广谱高效驱虫剂，其作用机理系抑制线虫对葡萄糖的利 用，导致ATP缺乏而被驱出，另外还有抑制虫卵发育的作用。口服吸收较少(仅为服药量的0.3%)，在肠道内保持高浓度，80%以原形在24～32h后从 粪便排出。临床应用显示对蛔虫、钩虫、蛲虫、绦虫和鞭虫均有很好的疗效。治疗蛔虫病虫卵转阴率为83%～100%。
用法为胶囊(片)剂，100mg，成人和儿童均为100mg/次，2次/d，可连服2～3天。 不良反应极轻，个别有轻微头晕、腹部不适，可自行消失，少数病例服药后蛔虫游走造成腹痛，可合并服用小剂量噻嘧啶，即可避免。
②左旋咪唑(levamisole)：为广谱驱虫药。其抗虫原理是通过抑制琥珀酸脱氢酶的活性，影响虫体无氧代谢，阻断能量供应而使虫体肌肉麻痹，失 去附着力而排出体外。但对哺乳动物的琥珀酸脱氢酶无影响。口服吸收好，30min后血药浓度达高峰。本药能驱除蛔虫、钩虫及蛲虫。治疗蛔虫病时虫卵转阴率 为95%～98%，效果最好。
用法为片剂，25mg，50mg，成人1次100～200mg，儿童按1.5mg/kg计算，睡前1次顿服。
不良反应少，偶有头晕、恶心及腹痛等，短时期内可消失。不宜与亲脂性药品同服，肝、肾功能不全者忌用。
③阿苯达唑(肠虫清)：为广谱高效驱虫药，干扰虫体对葡萄糖及多种营养物质的吸收，使虫体衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。
④噻嘧啶(抗虫灵)：抑制虫体内胆碱酯酶的活性，使神经和肌肉间信息传递中断，虫体麻痹而被排出体外。口服吸收较少，大部分直接从肠道排出体外。成人 每天1次，1.2～1.5g/次，连服3天。小儿则按30mg/kg，1次服用。
手术治疗：国内在1958年以前对胆道蛔虫症以手术治疗为主，认为延误手术时机，会导致严重后果。1958年以后，广泛采用非手术疗法，获得较好疗效，手术治疗 的机会已大为减少。
(1)适应证：目前对非手术治疗(包括ERCP及镜下取虫、引流等)失败者或出现以下并发症者，应考虑外科手术治疗。
①胆道大出血。
②胆道坏死、穿孔、腹膜炎。
③肝蛔虫症，包括蛔虫性肝脓肿，肝内胆管蛔虫嵌塞。
④急性出血坏死性胰腺炎。
⑤合并胆道结石、胆总管梗阻、急性梗阻化脓性胆管炎等，且经积极的内科及内镜下治疗无效者。
(2)手术方式：探查胆总管、胆囊、肝脏和胰腺，切开胆管引流;胆囊内如有蛔虫则作胆囊切除;有肝脓肿、胆囊及胆管穿破、胆道出血者应给予相应处理。
内镜治疗：ERCP不仅有利于该病的诊断，还能进行有效的治疗，借助十二指肠镜取出蛔虫是一种迅速有效的治疗方法。对于部分暴露于十二指肠乳头 处的蛔虫，内镜下可用圈套器或网篮套住虫体随镜身一起退出。如虫体完全进入胆管，可将网篮经内镜置入胆总管套取蛔虫，取虫后再行ERCP检查直至完全取出 为止。如插管有阻力，可注射阿托品0.5mg，或行Oddi括约肌球囊扩张;一般不主张行EST。值得注意的是，要尽量避免在胆管内截断蛔虫。一旦发生，应用气囊导管将残留虫体取尽或留置鼻胆管引流等，用8万U庆大霉素的生理盐水50ml冲洗，直到虫体完全排尽为止，否则残留虫体将会成为继发结石的核心。
中医治疗
1、中医对胆道蛔虫病的治疗有独到的见解。根据“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”的原理，研制出了许多方剂。
【方药】乌梅丸(汤)，其兼有酸、苦、甘、辛的各种成分，并补气血，有排虫扶正之效。
【组方】乌梅，细辛，干姜，黄连，当归，附子，川椒，桂枝，党参，黄柏，每天1剂，水煎服。
【功效】本方主要为麻痹蛔虫，增加胆汁分泌，使胆汁趋于酸性，还能松弛Oddi括约肌，因此利于蛔虫的排出。
2、中药利胆引流，茵陈蒿汤加黄连、银花，有利于增加胆汁排出量，增强胆囊收缩，松弛括约肌，还有消炎作用。
护理
1、卧床休息：协助病人卧床休息和采取舒适体位，指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。
2、解痉止痛：遵医嘱通过口服或注射等方式给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。
3、 如病人有呕吐，应做好呕吐护理，大量出汗时应及时协助病人更衣。
饮食保健
饮食保健
1、在发作时，病人因疼痛应用止痛剂如杜冷丁时，一日应用不超过2-3次，以防久用成瘾。
2、并发胆道感染应用抗菌素四环素过程中，注意用药时间不宜过长，尤其小儿患者，因四环素能引起牙釉质发育不全，牙齿发黄，骨生长缓慢等。
3、在应用中药苦楝皮糖浆进行治疗时，应严格控制用量以防中毒，其次对于心脏功能不全的病人及体质较弱者忌用。
4、经(内科)保守治疗7天以上无缓解，甚至反而加重者，或反复发作，出现皮肤粘膜发黄及能触及肿大的胆囊，而又找不出其它原因者，可考虑送医院行外科手术(胆管探查术)治疗。
饮食适宜
1.宜吃酸味重的食物；
2.宜吃高纤维素的食物；
3.宜吃高蛋白质的食物。
饮食禁忌
1.忌吃减少胃肠道蠕动的食物；
2.忌吃含糖高的食物。
