脐膨出临床路径（2016年版）

基本信息

《脐膨出临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。

发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

临床路径全文

脐膨出临床路径（2016年版）

一、标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脐膨出（ICD-10:N43.301），行一期脐膨出修补术

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010年）

1.病史：脐部发育异常伴内脏膨出。

2.体征：脐部肿块，见内脏膨出。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.301疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

3.合并复杂心脏畸形、染色体异常除外。

4.巨大脐膨出分期手术或SILO术除外。

（四）标准住院日。

标准住院日为10-14日

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、生化、感筛、胸片、心电图，心脏超声。

2.根据患者病情进行的检查项目

泌尿系B超

肝胆胰脾B超

染色体检查

（六）治疗方案的选择。

一期脐膨出修补术

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，建议使用广谱头孢三代类抗生素。

（八）手术日。

手术日一般在入院1-2天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.术中用药：麻醉常规用药。

（九）术后恢复。

术后住院恢复7-9天。

1.基本治疗方案：呼吸管理，补液、抗炎，保暖，肠功能恢复。

2.必须复查的检查项目：血常规、血气。

3.术后可选择复查项目：腹部平片，胸片

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

二、脐膨出临床路径表单

适用对象：第一诊断为脐膨出（ICD-10: Q21.102）

行一期脐膨出修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天

时间	住院第1天	住院第1-2天	住院第2-3天（手术日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 病史询问，体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房	□ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书	□ 气管插管，建立深静脉通路 □ 手术 □ 术后转入监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 新生儿护理常规 □ 一级护理 □ 禁食水 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规 □ 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、超声心动图、腹部超声	长期医嘱： □ 保暖、补液 临时医嘱： □ 拟于明日在全麻下一期脐膨出修补术 □ 备皮 □ 备血 □ 血型 □ 术前禁食水 □ 术前镇静药（酌情） □ 其他特殊医嘱	长期医嘱： □ 新生儿脐膨出术后护理 □ 禁食 □ NICU监护 □ 持续血压、心电及血氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸（酌情） □ 清醒后拔除气管插管（酌情） □ 预防用抗菌药物 临时医嘱： □ 床旁胸片（酌情） □ 其他特殊医嘱
主要 护理 工作	□ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估（营养状况、性格变化等）	□ 术前准备 □ 术前宣教	□ 观察患者病情变化 □ 定期记录重要监测指标
病情 变异 记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

时间	住院第3-4日 （术后第1-2天）	住院第5-10日 （术后第3-8天）	住院第10－14日 （术后第8－12天）
主 要 诊 疗 工 作	□ 医师查房 □ 观察切口有无血肿，渗血 □ 拔除尿管 □ 拔除气管插管撤离呼吸机（酌情） □ 患儿出监护室回普通病房（酌情）	□ 医师查房 □ 安排相关复查并分析检查结果 □ 观察切口情况	□ 检查切口愈合情况并拆线 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 生命体征监测 □ 预防用抗菌药物 □ 补液（酌情静脉营养） 临时医嘱： □ 复查血常规及相关指标（酌情） □ 其他特殊医嘱	长期医嘱： □ 一级护理 □ 根据肠功能恢复情况开始胃肠喂养 □ 停监测（酌情） □ 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱： □ 复查胸腹平片、血常规，血生化全套（酌情） □ 大换药	临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 拆线换药
主要 护理 工作	□ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导	□ 病人一般状况及切口情况 □ 术后康复指导	□ 帮助办理出院手续 □ 康复宣教
病情 变异 记录	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

备注：

1.院内感染（是/否） 院感名称：

2.预防性使用抗生素的原因： 抗生素名称： 使用时间： 天

3.延长住院时间原因：

4.退径（是/否） 退径原因：

5.其他特殊事项及原因：

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