脑皮质下血肿清除术

手术名称

脑皮质下血肿清除术

分类

ICD编码

01.3906

概述

皮质下血肿或脑叶血肿在高血压性脑出血中约占15%，以额叶、颞叶、顶叶为多见。应注意与动静脉畸形或其他原因所致的脑内血肿相鉴别。CT扫描可以确定其部位和大小。如血肿＜30ml，临床症状稳定，可行保守治疗观察，许多病人可吸收自愈。但如观察过程中症状加重，或血肿量在30ml以上，颅高压症状明显，应考虑手术治疗。此类血肿死亡率较低，早期清除血肿，有助于脑功能恢复（图4.4.1.2-1）。

适应症

脑皮质下血肿清除术适用于：

1.发生于各脑叶的血肿在30ml以上，伴有中线移位，或周围水肿严重者。

2.经内科治疗无效，病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。

2.昏迷病人或半昏迷病人应争取在超早期清除血肿。

3.脑出血后，出现一侧瞳孔散大、光反应消失等小脑幕切迹疝的表现时，如无手术禁忌应尽快手术。

4.手术后病情一度好转，但经过一定时间后症状又逐渐加重CT扫描确定有血肿形成则应再次手术。

禁忌症

1.病情发展快，病情垂危，年龄超过80岁，深昏迷病人。

2.脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直，脑干有继发重度损害者。

3.伴有严重的冠状动脉供血不足或肾功能衰竭者。

术前准备

1.术前应行CT扫描或MRI 检查。

2.对严重血压升高的病人，应适当降低血压。

3.已出现一侧瞳孔散大时，应立即静滴20%甘露醇250ml，并迅速做开颅清除血肿的准备，争取尽早解除血肿的压迫。

麻醉和体位

一般采用气管内插管全身麻醉。依血肿所在脑叶，取相应的体位。

手术步骤

1.切口和骨瓣开颅

一般以出血的脑叶部位为中心做马蹄形切口，头皮及帽状腱膜翻向下方，在预定钻孔处推开骨膜准备钻孔。一般钻4孔形成骨瓣，连同骨膜把骨瓣翻向下方或侧方。

2.硬脑膜切开

若颅内压力很高时，先在硬脑膜切一小口，电凝止血后穿刺血肿，抽出一些陈旧血液后弧形剪开硬脑膜，硬脑膜翻向矢状窦侧。

3.皮质切开血肿清除

选无血管区或以穿刺点为中心切开皮质2～3cm，双极电凝脑表面血管后，再用窄脑压板分开皮质则可达到血肿，应用吸引器吸除血块。血肿清除后脑组织则塌陷，搏动恢复，用等渗盐水冲洗血肿腔后置硅胶管引流。若发现活动性出血则用双极电凝止血，吸引器吸除血凝块时要防止对周围脑组织的损伤。

4.关颅

血肿清除后血肿腔内用硅胶管引流，颅内压力仍很高时也可去骨瓣减压，如脑组织塌陷、搏动好可缝合硬脑膜，骨瓣复位，逐层缝合头皮后关颅。

术中注意要点

本手术的关键步骤是切开皮质时要尽量避开功能区，在无血管处进入，分开脑皮质时尽量沿神经纤维走行方向，以保护神经功能，血肿清除时防止损伤血肿壁周围正常脑组织，操作最好在显微镜下进行。

术后处理

1.术后病情有恶化时应行CT复查除外血肿复发。

2.应继续控制血压，如一般降压药作用不明显时，可术后早期使用硝普钠降血压以防血肿腔再出血。

3.术后抗癫痫治疗。

并发症

1.术后再出血。经CT证实后，需再次手术。

2.胃肠道出血。因出血导致自主神经功能障碍，引起应激性溃疡，出现消化道出血，应及时处理。

3.术后偏瘫或失语加重，多系术中牵拉或损伤运动区及其传导束所致。术后加强功能训练。