脾肾动脉吻合术
目录
手术名称
脾肾动脉吻合术
脾肾动脉吻合术的别名
分类
ICD编码
39.2601
概述
脾-肾动脉吻合术于1956年用于治疗左肾动脉狭窄。由于手术方法简单易行，且手术效果好，后来即被广泛地应用。少数右侧肾动脉狭窄也曾用此法治疗。基于：①脾动脉与肾动脉的管径相近，两者间的解剖位置很邻近，脾动脉游离后有足够的长度可供与肾动脉吻合和重建；②切断脾动脉后，脾脏的血运可由胃短动脉的分支所供应，不需行脾切除术，手术时钳夹脾动脉其远段仍有搏动；③动脉粥样硬化时，脾动脉开口很少被累及，其灌注压足能维持生理性肾血流动力学，不致引起肾入球动脉壁的膨胀力降低而导致一系列的内分泌病理生理变化；④切断脾动脉远段，其血管壁本身的营养动脉无破坏，不致引起尔后血管壁的退行性病变及肾动脉成形术后的并发症。
适应症
脾肾动脉吻合术适用于：
经腹主动脉-肾动脉造影显示腹腔动脉干及脾动脉无病变，肾动脉近段狭窄远段正常者，即可施行脾肾动脉吻合术，左侧肾为绝对指征，右侧者可作为参考指征。小儿的肾动脉狭窄更适宜用此法。
术前准备
术前2周应停给一般降压药，以免术后血压骤降后，致使生命器官的血灌注量极度减少而发生危象。如血压特别高，舒张压高达16～18.7kPa（120～140mmHg）时，短效程的降压剂如α-甲基多巴（alphamethyldopa）仍可应用，可适当延缓手术时机。心得安可持续至术前。如急需手术，高血压又不能控制时，可经静脉注射硝普钠，可达到手术所要求的条件。
此类病人的血容量较正常减少500～1500ml，术前应该给予补充，以免术后血压突降而致休克。因继发性醛固酮增多症及长期利尿治疗所致的低血钾症，在术前应该得到纠正，以降低麻醉及手术对心肌激惹的敏感性。
泌尿系统的任何感染皆应于术前得到控制和清除，肾盂肾炎于术前3周即给予有效的抗感染治疗。如存在氮质血症，应加以适当地纠正。如为大动脉炎所致的狭窄，需进行综合性治疗，待度过活动期，局部病变稳定后，始可施行手术治疗。为保护已因缺血而损害的肾实质，使之处于最良好的功能状态，除忌用肾毒药物外，在术前短期内可给予甘露醇或速尿。全身的肝素治疗亦应于手术前开始，以防术后血栓形成。上述两项治疗亦需在钳夹肾动脉前重复应用，并需维持至手术结束。
术中中心静脉压的监测应在术前置好导管及装置。术中可能要实施的经肾动脉冷灌注所需的液体及有关的器具宜做好准备。
麻醉和体位
手术步骤
1.脾-肾动脉端侧吻合术
可经腹部横切口进入腹腔。将结肠旁及其上缘的胃结肠网膜切开，游离结肠脾曲及降结肠，并推移至内下方牵引开。胃牵拉向上，沿胰腺体尾部的上缘分离，即见与上缘平行的脾动脉。轻轻分离出足够长度的脾动脉，勿伤及胰腺及保留供向胰腺的分支。以布带牵引之，在胰腺深面的下缘即暴露出肾动脉。将肾静脉的某些小分支切断结扎后，向下牵开，即显露出肾动脉主干的全长。将其狭窄部远段的肾动脉游离后牵起，选择好与脾动脉吻合的正常部，将脾动脉在其分支前切断，远端以丝线缝扎，在其根部以动脉钳关闭。脾动脉腔内以肝素盐液灌洗之。远段口剪成斜面，肾动脉主干在控制下，完成脾-肾动脉端侧吻合术（图7.2.7.4-1）。
2.脾-肾动脉端端吻合术
如肾动脉瘤需行切除，则可行脾-肾动脉端端吻合术（图7.2.7.4-2）。如肾动脉的第1级分支受累，在切取脾动脉时可带分支，将肾窦剥开后，可行分支间的端端吻合术（图7.2.7.4-3），但此手术操作技术要求较高。如脾动脉的分支深入脾门不能利用，则可将肾动脉的两分支缝成1个共同的管腔，再与脾动脉行端端吻合（图7.2.7.4-4）。
如以脾动脉用于治疗右肾动脉狭窄，将游离切断的脾动脉经十二指肠后的途径，与右肾动脉吻合。但所经路程长，需横跨脊柱，效果不佳，只个别人应用过。近年来倡用肝动脉-肾动脉吻合术后，已不用于右侧肾动脉。
术后处理
1.在术后2～3d内，必须严密观察病情变化。每日测定体重及中心静脉压，维持人体水、电解质平衡，以免因液体输入过量，水、钠潴留，使心肺功能原有缺陷者并发心衰及肺水肿。计算每24h尿量，可作为治疗是否适当和手术有无血管并发症的一项重要参考指标。多活动下肢，防止血栓形成。
2.术后低血压，在排除手术部活动性出血的可能后，即为全身血容量不足所致，并可能与术前长期应用降压药，血管收缩乏力有关。中心静脉压监测有助于鉴别。可补充足够的蛋白胶体液。偶尔使用少量的升压剂。
