腰交感神经切除术
目录
手术名称
腰交感神经切除术
分类
ICD编码
05.2301
交感神经手术
交感神经手术在20世纪30～40年代曾风行一时，较常用的疾病有灼性神经痛、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等，其他如多汗症、幻肢痛、残端痛、红斑性肢痛症、Sudeck损伤性营养不良等亦可应用，甚至用于内脏性疼痛和原发性高血压等。但通过临床应用后观察，有的术后效果不能持久，有的术后疗效有限，并且术后切断的交感神经支配区皮肤干燥、营养改变，星形节切除时还遗有Horner综合征，故近年来临床应用掌握已比较严格，主要用于多汗症、灼性神经痛和雷诺病等。治疗方面：传统的开放手术显露好，手术准确，效果比较确实。20世纪90年代，Wilkinson报告110例各类疾病采用经皮射频热凝法行交感神经切除术，国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除，认为这类方法有手术范围小，住院时间短等优点。但一些评议者指出：术者应经严格的技术训练，并在有丰富经验的医师指导下进行操作为妥。
应用解剖
交感神经低级中枢位于胸1至腰3脊髓节段侧角，即中间外侧柱的交感神经核。从此核发出的有髓鞘纤维，经脊髓前根出脊髓后进入位于椎旁的交感神经节，称节前纤维或白交通支。在交感神经节处换神经元后，再进入脊神经，为无髓鞘纤维，称节后纤维或灰交通支，供应和支配血管壁平滑肌、汗腺和立毛肌；另一部分节后纤维直接支配内脏、腺体和内脏血管（图4.21.4-0-1）。
交感神经节又称椎旁神经节，位于椎体旁对称地呈纵行排列成链，即为交感神经干或称交感神经链。每侧共有21～24个神经节，其中颈部有上、中、下3个，胸节有11～12个，腰节3～4个，骶节4～5个。在骶部，两侧交感神经干逐渐靠近，在尾骨处合成单个的尾神经节。与交感神经手术有关的神经节和神经干有：
颈下神经节和星状神经节，位于颈部第7颈椎横突基部与第1肋骨之间，在椎体的前外侧。左侧颈下神经节较右侧者低。颈下神经节常与第1胸神经节融合而成为星形神经节，居锁骨下动脉后方，靠近椎动脉起始部。
胸交感神经干，位于椎体旁两侧，自第1肋间隙至第11肋处。
从颈下神经节往下的交感神经干位置逐渐外移，胸1交感神经节位于第1胸椎椎体的前外侧，在第1肋骨头下方，至胸2交感神经节时，其位置已移到椎体外侧面。胸交感神经节和交感干的前面为胸膜壁层，外侧缘发出交通支形成肋间隙后界，内侧缘在右侧者的上方有上肋间静脉干，下方有奇静脉干，在左侧者的上方有上肋间动脉，下方有主动脉胸段。每一胸交感神经节均有灰、白交通支与相应的脊神经相连接。在每一肋间隙处，神经节间相连接的后方有肋间隙的肋间动、静脉与交感干垂直相交叉穿过。
腰交感神经干（链）共有4～5个，全长约18cm。分别位于第1～4腰椎两侧的前外侧面，在腰大肌附着点的内侧。右侧在下腔静脉之后，左侧在腹主动脉之后。腰1交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下，腰4交感神经节为髂总动脉所覆盖。腰1～4均有节后（灰）交通支与脊神经相接，腰1～3脊神经有节前（白）纤维至相应的腰交感节。腰1～4的节后纤维并有分支至腹主动脉和髂动脉，参与形成腹下神经丛。
腰交感神经干位于腰大肌内侧缘的疏松结缔组织内。
概述
腰交感神经解剖见图4.21.4-1。
适应症
腰交感神经切除术适用于：
1.下肢血栓闭塞性脉管炎、灼性神经痛等症状较重，一般方法疗效不明显者。
2.经腰交感神经阻滞，临床症状一时性改善明显或消失者。
禁忌症
1.前述疾病临床症状轻，可采用非手术疗法。
2.经腰交感神经阻滞，症状无明显改善者。
术前准备
1.术前讨论治疗方案，提高手术质量。
2.手术中估计失血较多者，要准备好充分的血源。
3.术前用药，为使患者得到充分休息，可于术前晚服用镇静药物。
4.术前晚餐后开始禁食，手术日晨留置导尿。
麻醉和体位
以全身麻醉或硬脊膜外麻醉为最常用。取仰卧位，手术侧腰部垫以沙袋，使身体倾斜与手术台面成30°角。或侧卧位，膝关节下垫沙袋，使膝及髂关节略成屈曲位。
手术步骤
1.皮肤切口
有两种，一种为腰背部纵切口，自腋后线肋缘下起，向下前行，止于髂前上嵴平面的稍下方（图4.21.4-2）。另一种为侧腹部斜切口，由腋中线肋下缘起，沿腹外斜肌方向，切达腹直肌外缘（图4.21.4-3）。以后一种方法多用。
2.腹肌切开
切开皮肤、皮下脂肪和深筋膜后，再沿肌纤维方向，分别切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，直达腹膜外脂肪层（图4.21.4-4）。
3.显露腰交感神经节
以深部腹膜牵开器随腹膜囊连同腹腔内容物，用手指轻轻剥离推向内侧，找到腰方肌和腰大肌内缘，在腹膜外将输尿管随腹膜推开。沿腰大肌内缘，右侧手术时可找到下腔静脉，左侧者找到腹主动脉。右侧者在腰大肌内缘与下腔静脉的间隙内，左侧者在腰大肌内缘与腹主动脉的间隙内，做钝性剥离，小心不要损伤腰动、静脉，在有脂肪和淋巴结的蜂窝组织内找出交感神经干，沿交感干上、下找出交感神经节。左侧的交感干，位于腹主动脉的稍外侧，即可显露；右侧的交感干多为下腔静脉所覆盖，需将下腔静脉推向中线，方能露出交感干（图4.21.4-5）。
4.交感神经切断
显露出交感神经干和神经节后，如为了改善足部血行目的，切除第2、3腰节即够（图4.21.4-6）。有时切除第2、3、4三个腰节。第4腰交感神经，位于靠近主动脉分支的左髂总动脉的下面。第2腰节的交通支是向上走行，第3腰节的交通支呈水平方向走行，第4腰节的交通支是向下走行。
暴露第4腰交感神经节后，用止血钳夹住，切除这个神经节周围的交感神经支。用第4腰节作为牵引，向上分离至第2腰节的上方，切断交感干，将第2、3、4腰节及其相连的神经干一并切除。如需切除第1腰节，则应沿交感干向上多在膈肌脚处可以找到。如需两侧手术，可在第一次手术后2～3周，再做另一侧手术。如行两侧手术时，男性病人必须保留一侧的第1腰交感神经节，因其与射精功能有关。
腰部交感神经节的节前纤维，大半通过第2腰节，故第2腰节切除最重要。
5.缝合
彻底止血后，分层缝合各层肌肉、筋膜、皮下脂肪和皮肤切口。
术中注意要点
在结缔组织间隙中寻找交感神经干和交感神经节时，要认清神经干和神经节及其交通支的结构，不要误将淋巴结视为交感神经节予以切除，导致手术无效。
术后处理
其他同一般外科手术后处理。
并发症
1.肠蠕动减弱或肠麻痹。
2.两侧第1腰交感神经节切除时，易发生射精障碍。
