腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术
目录
手术名称
腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术
分类
普通外科/血管手术/腹部大血管手术/腹主动脉及主要分支慢性闭塞重建术
ICD编码
39.2501
概述
腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术用于腹主动脉及主要分支慢性闭塞的治疗。 腹主动脉和髂动脉狭窄在我国虽远不如西方国家那样普遍，仍然是血管外科常见疾病之一。本病绝大部分由动脉粥样硬化引起，其累及的范围有一定规律性，最多见于腹主动脉肾下段、可累及双侧髂总动脉及髂内动脉；髂外动脉较少受累或只是在起始段1～2cm内受累。但本病往往呈进展性，可引起腹主动脉分叉附近闭塞，也可向远端蔓延到髂外动脉、股总动脉和股浅动脉甚至腘动脉，只留下股深动脉作为下肢的主要供应血管。幸运的是腹主动脉肾下段的上端即靠近肾动脉处很少受累，使得重建手术能在容易显露的范围内完成。腹主动脉造影是最可靠的定性、定位诊断方法。手术方法主要有两种：动脉内膜剥脱手术和人造血管架桥手术。两种手术各有优缺点。内膜剥脱术可通过腹膜外途径完成，相对安全，并发症少，无异物，不易感染，但只适用于病变相对局限者，且手术时间较长，大段游离血管则失血较多，创伤较大。血管架桥术需经腹或腹膜外施行，血管游离范围小，操作相对简单，手术时间短，不受病变范围的限制，但遗留有异物，偶可发生感染。由于本病有进展趋向，有时内膜剥脱后仍不能阻止病变向远端蔓延，影响远期疗效，故近年来多采用架桥术，少用内膜剥脱术。若腹主动脉严重狭窄接近完全闭塞，而又年迈多病或在紧急情况下，有时需行解剖外血管架桥（extra-anatomic bypass），如腋动脉-股动脉架桥及股动脉-股动脉架桥手术。
手术相关解剖见图1.17.10.2.2-1。
适应症
腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术适用于动脉狭窄或闭塞范围较广，内膜剥脱难以达到治疗目的者。
禁忌症
因全身情况不佳不能耐受经腹大手术，或存在腹腔感染不宜经腹行大血管手术者。
术前准备
1.备皮上至剑突下至大腿下1/3，因术中有可能变更方案，改行主动脉-股动脉架桥术。
2.预防性使用抗生素。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
做从剑突到耻骨联合的正中大切口。如需行腹主动脉-股动脉架桥，则加做双侧大腿根部切口。该切口正对股动脉，上端超过腹股沟韧带1cm，必要时还可向外上方延长；下端应超过股动脉分叉处（图1.17.10.2.2-2）。不需切断腹股沟韧带，将其向上方拉开即可。
2.显露腹主动脉
用盐水纱垫包裹小肠拉向右侧，切断屈氏韧带，将十二指肠牵向右上方。在肠系膜根部左侧沿腹主动脉切开后腹膜（图1.17.10.2.2-3）。腹主动脉前方有多数淋巴管，需切断结扎以防术后发生淋巴漏。向上继续游离直到左肾静脉，必要时还可将其游离一段并向上牵引以增加显露（图1.17.10.2.2-4）。病变位置很高的，偶尔不得不切断左肾静脉。紧贴汇入下腔静脉处切断左肾静脉，一般不会引起严重回流障碍（图1.17.10.2.2-5）。中线偏左侧有肠系膜下静脉向上行走，将其牵向左方。狭窄部近段腹主动脉相对正常，血管壁柔软，可做人造血管主动脉端-侧吻合者，不必做主动脉全周径游离。但如该段主动脉仍有明显增厚内膜造成管腔狭窄，则宜将其切断后行端端吻合术。为此需切断1或2对腰动脉，将2～3cm一段主动脉做全周径游离。
3.探查髂动脉
髂总或髂外动脉完好者，可在该处架桥，有创伤较小、人造血管不通过伸屈部位、伤口感染机会较少等优点。但动脉闭塞性疾病有继续蔓延趋势，临床证实股动脉架桥的远期效果确比髂动脉架桥好，因此目前多主张径直施行腹主动脉－股动脉架桥手术。
4.人造血管预凝处理
无论采用编织的还是纺织的人造血管，都需做预凝处理，以封闭纤维间的孔隙不使漏血，并在腔内壁形成一层光滑的纤维蛋白衬里，减少血栓形成的机会。目前采用最多的是编织涤纶血管，预凝更应充分。首先选好口径与腹主动脉相同或略细的人字形人造血管，将两个细臂末端夹闭，置于弯盘内。在全身肝素化之前从腹主动脉或下腔静脉抽出100ml血液，吸入尖嘴洗疮器（迨金空针）或注射器中与置于垂直位的人造血管对接，缓缓注入血液至满。此时血管壁逐渐湿透并渗出血液。继续注入血液（漏出到弯盘的血液还可再用），直至漏血基本停止。用于灌注的血液2～3min便会凝固，若人造血管仍未准备好，可以再抽新血。漏血停止后，将夹闭两个细臂的血管钳撤去，放出血液并用肝素生理盐水反复冲洗，去除管腔中的凝血块后备用（图1.17.10.2.2-6）。
5.建立隧道
拟架桥到股动脉者，在对人造血管进行预凝的同时，即着手建立隧道。先将横跨髂动脉的输尿管从后方分开，术者手指紧贴髂总及髂外动脉前壁钝性向远端分离。另一手指从大腿根部紧贴股动脉前壁向上分离，直到两手指会师。用大弯钳自下而上穿过隧道，将一布带或细乳胶管引过隧道备用（图1.17.10.2.2-7）。
6.肝素化
按100U/kg剂量静脉注入肝素。再次检查人造血管腔内有无凝血块或纤维蛋白碎块，如有，可用钳取出并用肝素液冲净。根据实际需要量剪除多余的人造血管粗臂部分。
7.近端吻合
做端-侧吻合者，分别用阻断钳控制拟吻合处的上下两端，下端的钳应呈斜行以便同时阻断腰动脉。也可用大号Satinsky钳，但吻合时略嫌手术野狭小，不如分夹两把钳方便。在两钳间将腹主动脉前壁剪去一块使成一椭圆形孔。把人造血管粗臂端剪成斜面，用3-0或4-0双针单股不吸收线做吻合。缝合从斜面根部即远端开始，先缝1针（或头1针做外翻褥式）打结（图1.17.10.2.2-8）。然后从一侧做连续缝合直到斜面尖端即向心端（图1.17.10.2.2-9）。再以同法缝另一侧，到尖端后两线打结。注意缝合腹主动脉时应从内膜进针，外膜出针，否则有造成内膜剥离的可能。
更常用的是端端吻合，优点是可以对主动膜近段增厚的内膜做适当剥脱，提高吻合口的质量。横断已游离好的腹主动脉后，远端用3-0单股不吸收线封闭，做两排缝合，一排水平褥式，一排普通连续缝合（图1.17.10.2.2-10）。或以一根线往返连续缝合后打结亦可。近端与人造血管吻合，从后壁正中开始，连续外翻缝合，两线到达前壁相会后互相打结（图1.17.10.2.2-11）。
8.检查吻合口密合性
瞬间开放主动脉阻断钳随即重新夹闭，此时人造血管充满血液。在靠近吻合口处夹闭人造血管，去除两细臂（即远端）上的血管钳，让血液完全排空。再次开放腹主动脉阻断钳（图1.17.10.2.2-12）。若漏血严重，可重新阻断，在漏血处做间断缝合修补；若漏血不严重，可取出阻断钳，吻合口用纱垫压迫片刻即可止血。
9.裁剪人造血管远段
根据拟架桥到髂动脉还是股动脉，将人造血管两个细臂分别剪短到所需长度。压力颇高的动脉血流通过涤纶血管后，血管上的环形皱褶会部分展平，血管变长，尤其国产人造血管更是如此。在裁剪时必须把血管拉长测量再剪断，以免通血后冗长纡曲。如行股动脉架桥，先顺原先留置的布带或细胶管自下而上伸进大弯钳，将人造血管尖端夹住拉到股三角部位，注意避免旋转扭曲，然后裁剪。应将人造血管剪成S形斜面，根部朝上，尖端朝下（图1.17.10.2.2-13）。
10.远端吻合
选择好吻合部位，以血管壁较少受累处为好。向股动脉架桥应尽量做到股动脉分叉处，使从切口能清楚看到股深动脉开口，必要时可加做该处内膜剥脱，或将切口延长到股深动脉开口以保证有足够血流量。吻合方法与近端端-侧吻合相同。只是斜面朝向相反，即斜面尖端应朝远心端，用5-0缝线（图1.17.10.2.2-14，1.17.10.2.2-15）。吻合口最后一针打结之前，用血管钳紧靠分叉处夹住人造血管另一细臂，间断松开近端吻合口下方的阻断钳，血流即从吻合处缺口喷涌，将可能存在的血凝块冲出（图1.17.10.2.2-16）。同样目的短暂松开远端阻断钳。确认无凝血块后，缝线打结完成吻合，同时移除上述阻断钳，恢复该肢体血流。同样方法完成对侧的远端吻合。
11.肠系膜下动脉的处理
为显露和解剖腹主动脉，一般需切断肠系膜下动脉（IMA），通常并不会引起左半结肠缺血。但如术前动脉造影发现IMA粗大纡曲，而肠系膜上动脉有供血不足表现，则有可能需要将切断的IMA重新植回。手术探查时可试行阻断IMA，观察左结肠血运有无障碍，术中多普勒检测对此很有帮助。初步判断需重新植入者，应将IMA根部一圈主动脉壁剜出使与IMA连成一体呈喇叭口状。主动脉上缺口予以缝闭。此时可试行开放IMA阻断钳，若有足量回血，则IMA无需再植，将其结扎即可。否则，在架桥完成后将其植入于人造血管上（图1.17.10.2.2-17）。所幸这种情况很少见。
12.彻底止血后，关闭后腹膜，将人造血管全部覆盖。逐层缝合切口。不放引流。
术中注意要点
1.腹主动脉前方和股三角区域富含淋巴管，解剖游离时要注意将其结扎，以免引起术后淋巴漏，影响伤口愈合甚至招致感染。
2.阻断腹主动脉及开放人造血管阻断钳以恢复下肢血流时应严密监测血压变化，防止骤升急降。若松钳时血压陡然下降，应重新阻断，加强扩容等措施后再试行开放。
3.阻断下肢血流后会发生局部酸性代谢物质积聚，恢复血流再灌注后，有可能造成全身酸中毒，需注意适当输注碳酸氢钠溶液加以预防或纠正。
4.手术完成后若有出血倾向，可用硫酸鱼精蛋白25mg缓慢静注，10～15min后查出凝血时间，若仍长于正常，可再给25mg。
5.缝合后腹膜时，务必将吻合口妥为覆盖，使之与肠管隔开，减少产生动脉肠管瘘的机会。游离开的十二指肠复位即可，不必重新固定于后腹膜。
6.手术开始前和结束后各用一个剂量的广谱抗生素静滴以预防感染，若无特殊情况，手术后可不再用抗生素。
术后处理
腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动脉-股动脉架桥术术后做如下处理：
2.注意观察有无内出血和酸中毒并给予相应处理。
3.术前有高凝状态者，手术后可每天再给肝素100U/kg，2d。
4.输注每天500ml右旋糖酐-40，7～10d。
并发症
1.吻合口出血或创面渗血。
2.切口感染，以大腿根部切口感染较为多见。
3.动脉桥内血栓形成并可向远端蔓延。
4.脱落的血凝块或内膜斑块可引起下肢远端动脉栓塞。
5.勃起功能障碍。腹主动脉分叉处（尤其偏左）不要广泛游离以减少损伤神经丛的机会。有人主张在腹主动脉-股动脉架桥时中途加做一个到髂总动脉的侧-侧吻合口以改善腹壁下动脉血供，对预防和治疗血管源性阳痿（vasculogenic impotence）有帮助。
