血液透析滤过
目录
治疗前患者评估
同血液透析及血液滤过。
定义及概述
血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
适应证和禁忌证
（二） 血液透析滤过禁忌证同血液透析。
治疗方式和处方
（一） 治疗方式
前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。
（二） 处方
1、常需较快的血流速度（建议＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除适量的溶质。
2、置换液补充量后稀释置换法为15～25L，前稀释置换法为30～50L。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。
血管通路见血管通路章节
同血液透析及血液滤过。
抗凝
（一） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。
（二）抗凝方案
1、普通肝素一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2、低分子肝素一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min 静脉注射，无需追加剂量。
3、局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。
4、阿加曲班一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。
5、无抗凝剂治疗前给与4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。
抗凝治疗的监测和并发症处理
参照血液净化的抗凝治疗
血滤器选择
HDF 使用的透析器与HF 使用的透析器类似，为高通量透析器或滤器。
置换液
置换液的组成
1、无菌、无致热源置换液内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1×10-6 cfu/ml。
2、置换液的成份应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，做到可调钠、钙。常用置换液配方（mmol/L）：钠135～145、钾2.0～3.0、钙1.25～1.75、镁0.5～0.75、氯103～110、碳酸氢盐30～34。
置换液的制备
血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备方式有以下两种：
1、联机法（on-line） 为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输入体内。
2、用静脉输液制剂制作按前述置换液成份配制，并根据患者具体情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。
操作程序及监测
物品准备
血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。
开机自检
1、检查透析机电源线连接是否正常。
2、打开机器电源总开关。
3、按照要求进行机器自检。
血液透析滤过器和管路的安装
1、检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。
2、查看有效日期、型号。
3、按照无菌原则进行操作。
4、安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。
5、置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。
密闭式预冲
1、启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。
2、将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。
3、机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血流方向密闭冲洗。
4、生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。
5、推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。
6、冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。
建立体外循环（上机）
1、血管通路准备
（1）动静脉内瘘穿刺
1） 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。
2） 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。
3） 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。
4） 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。
（2）中心静脉留置导管连接
1） 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。
2） 打开静脉导管外层敷料。
3） 患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。
4） 取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。
5） 分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。
6） 先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。
7） 分别消毒导管接头。
8） 用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。
9） 根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时，应根据医嘱在上机前静脉一次性注射），连接体外循环。
10） 医疗污物放于医疗垃圾桶中。
2、血液透析滤过中的监测
（1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。
（2）自我查对：
1） 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。
2） 根据医嘱查对机器治疗参数。
（3）双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。
（4）血液滤过治疗过程中，每一小时仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。
（5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。
回血（下机）
1、基本方法
（1） 消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。
（2） 插入无菌大针头，放置在机器顶部。
（3） 调整血液流量至50～100ml/min。
（4） 关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。
（5） 拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。
（6） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。
（7） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3min 左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min 后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。
（8） 整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。
（9） 治疗结束嘱患者平卧10～20 分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。
（10） 向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。
2、推荐密闭式回血（下机）
（1） 调整血液流量至50～100ml/min。
（2） 打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。
（3） 关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。
（4） 夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
（5） 打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。
（6） 夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。
（7） 先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3 分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。
（8） 整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。
（9） 治疗结束嘱患者平卧10～20 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。
（10） 向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。
并发症及处理
反超滤
1、原因低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器
出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿。
临床不常见。
2、预防调整适当TMP（100～400mmHg）及血流量（常>250ml/min）。
蛋白丢失
高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，在行HDF 治疗时，白蛋白
丢失增多，尤其是后稀释置换法。
缺失综合征
高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物质
的丢失。因此，在行血液透析滤过治疗时，应及时补充营养。
来源
