链球菌坏死

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链球菌坏死是由β-溶血性链球菌(β-hemolytic streptococcus)感染所致的、以皮肤片状坏死为主要特征的一种急性化脓性疾病,故又称急性链球菌皮肤坏死。β-溶血性链球菌具有极强的致病性,其在培养基中能产生溶血素,使菌落周围出现宽而透明的溶血环。侵袭人体可迅速破坏局部组织,向四周扩散。进入血液则可导致溶血反应。

本病初起以局部皮肤的红、肿、痛为主要表现,极似丹毒,又有坏死性丹毒、医院坏死之称。可发生于四肢创伤之后,亦可无明显的外伤史。青霉素问世后,本病已罕见。

链球菌坏死的预防和治疗方法

(一)治疗

1.大剂量抗生素 手术实施前即应给予大剂量、有效抗生素。首选青霉素类,如青霉素G氨苄西林;磺胺甲恶唑与甲基苄啶联合使用,对链球菌有良效。青霉素过敏者,可选用红霉素万古霉素头孢菌素类抗生素。

2.切开引流 早期即需手术,将皮肤潜行病变部分及皮下完全切开,清除坏死组织,必要时切开筋膜减压。伤口充分敞开,以大量抗生素溶液冲洗。每日更换敷料。有时需多次手术,才能将坏死组织彻底清除。皮肤缺损部分待创面清洁后可行植皮术

3.一般治疗

(1)支持治疗:卧床休息,提高病人身体素质;加强营养,供给易消化、富营养食物;全身症状明显者对症治疗。

(2)抬高患肢并制动,防止感染的进一步扩散。

(二)预后

病初起,症状不典型,诊断有一定的困难。因β-溶血性链球菌致病性较强,病情发展迅速,全身中毒症状重,若处理不及时死亡率较高。

链球菌坏死的病因

(一)发病原因

链球菌坏死β-溶血性链球菌侵袭皮肤组织所致的局部感染,好发于四肢有创伤者,亦有人无明显的外伤史。Meleney认为,本病是Schwaltzman过敏反应

(二)发病机制

β-溶血性链球菌侵及皮肤,释放透明质酸酶,使皮肤细胞间质溶解,细菌在皮肤组织内迅速繁殖、扩散。皮肤小血管感染而破坏、红细胞渗出和小血栓形成,进一步加重皮肤细胞的损伤,致皮肤组织发生水疱、浆液渗出和大片坏死,浆液中含有β-溶血性链球菌;皮肤附属器及分布的感觉神经末梢,亦可受累损伤。数天后,坏死组织干结、变黑,形成酷似烧伤焦痂。2~3周后坏死的皮肤细胞脱落,形成溃疡。溃疡表皮全层缺损,可伴部分真皮甚至皮下脂肪缺损,溃疡边缘潜行。

链球菌坏死的症状

1.畏寒发热 感染初起病人即感畏寒、发热,脉细速和疲倦乏力全身症状

2.红肿疼痛感觉障碍 感染局部的皮肤红肿,化脓灶与周围正常组织界限不清,局部疼痛。若皮肤内的感觉神经被破坏,亦可表现为皮肤感觉障碍。

3.血性分泌物 2~4天后皮肤暗红,形成水疱,内含血性浆液和细菌,无恶臭脓液。

4.溃疡形成 病灶部逐渐坏死、干结,外貌酷似烧伤焦痂。感染不累及肌肉骨骼等深部组织。坏死的皮肤在2~3周后脱落,形成溃疡。

5.皮下组织肿胀 因细菌扩散因子的作用,感染在坏死的皮下迅速蔓延,致筋膜间压力迅速增高,皮下组织肿胀、疼痛加剧。

1.临床典型症状 局部红肿、疼痛和稀薄的血性分泌物;表皮坏死干结,皮下组织肿胀;全身中毒症状重。

2.实验室检查 白细胞增高;分泌物涂片染色,可见链球菌;细菌培养符合溶血性细菌的特征。

链球菌坏死的诊断

链球菌坏死的检查化验

1.外周血象

(1)白细胞计数:升高,常>10×109/L。

(2)白细胞分类计数:白细胞计数升高常伴有中性粒细胞升高。

2.细菌学鉴定

(1)涂片镜检:取病灶分泌物涂片,经革兰氏染色后镜检,符合链球菌的形态特点。

(2)分泌物培养:取病灶分泌物接种血平板上,分别做需氧及厌氧培养。有助于鉴别是β-型溶血性链球菌肺炎链球菌。

(3)血液细菌培养:用硫酸镁肉汤培养液,呈沉淀生长,且有自下而上的溶血者为β-溶血性链球菌

3.糖类分解试验 能分解蕈糖者,对明确人类溶血性链球菌有意义。

4.菌种鉴定试验 有助于鉴别链球菌的类型

(1)马尿酸钠水解试验:有色三苯甲酸铁沉淀生成者,为β­—溶血性链球菌。

(2)牛乳美蓝试验:美蓝还原为美白者为粪链球菌和乳链球菌。

B型超声:有助于了解皮下组织侵害范围,帮助鉴别梭菌性肌坏死

链球菌坏死的鉴别诊断

1.蜂窝织炎 有明确的外伤史,或其他部位的皮肤感染史;感染发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织,较少形成水疱坏死焦痂,脓液有恶臭。

2.丹毒 是β溶血性链球菌侵及淋巴管网所致的感染,局部皮肤有玫瑰色斑,伴近侧的淋巴结肿大,感染局部与正常组织界线较清楚,较少化脓

3.梭菌性肌坏死 有深部组织损伤的病史,致病菌为厌氧产气荚膜杆菌,故肿胀皮下组织含有大量气体,脓液有恶臭。

链球菌坏死的并发症

1.败血症 β-溶血性链球菌具有透明质酸酶链激酶链道酶溶血素等多种毒素,吸收入血后可致全身严重的中毒症状,是致死的主要原因。

2.血管溶血肾小管坏死 β-溶血性链球菌有两种溶血素:SIO,是含-SH基的蛋白质,能溶解红细胞,破坏白细胞血小板; SLS,为小分糖肽,可致肾小管坏死。

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