颅内血肿清除术
目录
手术名称
颅内血肿清除术
颅内血肿清除术的别名
脑内血肿清除术；removed of intracranial hematoma
分类
ICD编码
01.3901
概述
在外伤性血肿中较为少见，约占颅内血肿的10%。可分浅部与深部两型。前者为复合性脑内血肿，常与枕部着力的额、颞部对冲性脑挫裂伤同时存在。出血多由挫裂的脑皮质血管破裂形成的血肿向脑内扩延所引起，常伴有急性硬脑膜下血肿。也可见于凹陷骨折所致者。后者为单纯性脑内血肿，系脑深部血管破裂所致，脑表面无明显损伤或仅轻度挫伤。常见的脑内血肿的部位如（图4.2.1.6-1）所示。脑内血肿的影像表现见（图4.2.1.6-2～4.2.1.6-4）。
适应症
颅内血肿清除术适用于：
2.清除硬脑膜下或硬脑膜外血肿后颅内压仍高，脑向外膨出或脑皮质有局限性挫伤，触诊有波动者。
3.血肿位于重要功能区深部，经穿刺吸引后，血肿不见减少，颅内压增高不见改善者。
禁忌症
1.单纯型脑内血肿，血肿量较小，且无颅内压增高或仅轻度增高者。
2.经穿刺吸引后，血肿已缩小不再扩大，颅内压增高已见改善者。
术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前先用肥皂及水洗净头部，剃光头发。
3.手术前禁食。
4.术前1h给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
麻醉和体位
手术步骤
1.选择血肿距表面最近且避开重要功能区的骨瓣开颅。
2.如硬脑膜外或硬脑膜下有血肿时应先行清除。
3.检查脑表面有无挫伤，在挫伤重的位置常常即可发现浅部的脑内血肿。如看不到血肿，可在挫伤的穿刺点处先行电凝，然后用脑室针逐渐向脑内穿刺确定血肿位置（图4.2.1.6-5）。如无挫伤则按CT确定的血肿方向进行穿刺。确定深部脑内血肿的位置后，在非功能区的脑回上选穿刺点，电凝后切开2～3cm的脑皮质（图4.2.1.6-6），然后用脑压板和吸引器按穿刺的方向逐渐向脑深部分离，直达血肿腔内（图4.2.1.6-7）。
4.用吸引器将血肿吸除，如有活动性出血以电凝止血。对软化、坏死的脑组织也要一并清除（图4.2.1.6-8）。
术中注意要点
1.处理深部血肿时，脑皮质切口应选择非功能区和距脑表面近的部位，且切口不宜过大，避免加重脑损伤。
2.最好在手术显微镜下进行手术。使照明良好，止血彻底，损伤轻微。
3.在血肿接近脑组织处，避免使用强力吸引，以防出现新的出血和加重脑的损伤。最好用镊子夹一小棉片，边剥离血肿边用吸引器在棉片上吸引，这样可以减轻脑的损伤。对与脑组织粘连较重的血块不必勉强清除，以防引起新的出血。
术后处理
与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应予特殊处理：
1.脑疝时间较长，年老体弱，或并发脑伤较重，脑疝虽已回复，但估计意识障碍不能在短时间内恢复者，宜早期行气管切开术。
2.对继发脑干损伤严重，术后生命体征又不平稳，可进行人工呼吸机辅助呼吸及低温疗法。
3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU病房，进行全面监护。
并发症
1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。
3.长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等，应及时予以相应的处理。
