颈前外侧入路肿瘤切除术
手术名称
颈前外侧入路肿瘤切除术
分类
ICD编码
04.0705
概述
哑铃形肿瘤约占椎管内肿瘤的5.7%～14.2%。邓传宗等将此类肿瘤分成三型：Ⅰ型，肿瘤位于硬脊膜外并沿椎间孔生长至椎管外；Ⅱ型，肿瘤位于硬脊膜内外；Ⅲ型，肿瘤位于硬脊膜内外并沿椎间孔生长至椎管外。哑铃形肿瘤中神经鞘瘤约占90%，其他可为脊膜瘤、骨软骨瘤等。哑铃形肿瘤的一部分位于椎管内，一部分位于椎管外，此二部分在椎间孔处构成肿瘤峡部，其所在的椎间孔明显扩大。
颈椎椎管哑铃形肿瘤中亦以神经鞘瘤居多，它起自脊神经根。临床症状以手或上肢的根性疼痛起病，检查可见梗阻平面以下的感觉障碍和瘫痪，严重时可有括约肌功能障碍。此外，颈部包块亦是本病的另一重要特征。由于肿瘤在越出椎间孔后其生长的约束因素减少，可造成椎管外部分比椎管内部分明显增大，若椎管内部分小且压迫症状不明显，有时病人会因颈部包块先去普通外科就诊。
哑铃形肿瘤的诊断除了依据临床症状和体征外，还要参考脊柱X线平片检查及其他特殊检查。颈椎椎管哑铃形肿瘤的脊柱X线平片可见到相应节段的椎间孔扩大。骨质吸收破坏、椎弓根距离增宽以及近旁的关节横突甚至椎体也有侵蚀。脊髓造影对诊断本病可有一定价值，即在阻塞端下方出现双杯口征，硬脊膜内部分为较大杯口，硬脊膜外部分为小杯口，椎动脉造影显示该动脉受压向前向内移位。CT及MRI检查更能显示肿瘤的真实影像（图4.14.5.2-0-1）。
颈前外侧入路应用解剖见图4.14.5.2-1。
适应症
颈前外侧入路肿瘤切除术适用于：
1.硬脊膜外部瘤体较大，并经椎间孔向前突出，估计后路手术全切困难者。
2.第一次后路手术峡部和前部肿瘤残留，或术后残留复发者。
禁忌症
1.硬脊膜外瘤体较小，后路手术能全切者。
2.颈2以上哑铃形肿瘤，多经后路手术。
术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
6.术前6～8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
麻醉和体位
手术步骤
1.以肿瘤为中心，沿胸锁乳突肌前缘做斜切口，与颈阔肌一同切开。
2.将胸锁乳突肌牵向后外，颈动脉鞘牵向前内，颈4以上肿瘤注意保护副神经。找出头长肌、颈长肌浅面的交感神经链，以丝线牵向外侧。
3.将横突浅面的颈前肌切开，暴露肿瘤上方和下方两个横突孔前根，以骨钳咬除前根，开放横突孔，游离出椎动脉，以丝线向外牵开（图4.14.5.2-2），即可发现肿瘤。
4.沿肿瘤包膜剥离，可以避开椎动脉，全切肿瘤，并可在显微手术下保留部分神经根。
5.肿瘤切除后，细致止血，逐层缝合，切口内置一橡皮管引流。
术中注意要点
1.颈椎椎管肿瘤手术比较困难，因为颈部解剖复杂，手术入路邻近有椎动脉、副神经、交感神经链、膈神经等重要结构，术者必须熟悉颈部解剖，术中操作细致，层次分明，防止误伤重要的血管和神经。
2.术中必须注意椎间孔内肿瘤组织的清除，争取切除干净，避免肿瘤复发。
术后处理
1.术后密切观察神经系统体征，一旦发现症状进行性加重，应想到有术后血肿压迫的可能，需尽早打开切口进行相应处理。
并发症
2.副神经损伤，提肩不能。
