颈动脉内膜切除术
目录
手术名称
颈动脉内膜切除术
分类
ICD编码
38.1201
概述
1967后Yasargil创用颅外-颅内动脉吻合术治疗脑缺血疾病，在以后的十余年中曾风行一时，吻合的方式层出不穷，认为可防止短暂性脑缺血发展成为完全性卒中，并可改善缺血性脑梗死所造成的神经功能缺失。据有关这一课题的国际协作研究证明，颅外-颅内动脉吻合术在防治脑缺血方面的效果与积极的内科治疗无明显统计学差异。在少数有选择的病例，可在一定程度上改善完全性卒中造成的神经功能障碍。近年来，这类手术已有所减少，但在治疗其他脑血管疾病，例如颈动脉巨大动脉瘤，颈动脉-海绵窦瘘，颅底肿瘤切除术等，以及需阻断主要动脉而又必须立即提供侧支循环供血以防止发生脑缺血的情况下，这种手术仍有其特殊价值。由于这类手术的广泛开展，推动了小动脉吻合技术的普及，这一功绩是不可磨灭的。
颈动脉内膜切除术已有50余年历史，经历了时间的考验，证明可有效地改善脑供血，并且可以除去动脉粥样硬化病变处产生微栓子的来源，是一种较好的手术，但在我国尚未能较广泛地开展。
大网膜颅内移植术治疗脑缺血疾病的效果不肯定，故现已很少应用。动物实验证明，大网膜脊髓移植对急性脊髓损伤有吸收水肿和改善功能的作用，但临床上很少用于治疗急性脑缺血。对慢性广泛性脑缺血，当与脑建立血管连通后，可能有提供侧支循环的作用。
经皮血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）是用球囊扩张狭窄的动脉以改善供血的介入神经放射技术，并可置入支架（stent）以维持动脉的通畅。不仅可扩张颈动脉或椎-基底动脉的颅外段，且可扩张颅内段的大动脉，已成为动脉内膜切除术的替代方法，有良好的发展前景。
颈动脉异常的超声、MRA及DSA表现见图4.4.8.1-1～4.4.8.1-3。
适应症
颈动脉内膜切除术适用于：
1.有单侧颈动脉系统短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）症状，颈动脉造影显示同侧颈内动脉严重狭窄（狭窄程度超过原有管径50%以上，或残余管径内径＜2mm）者。
2.有单侧颈动脉系统TIA发作症状，颈动脉造影显示双侧颈内动脉严重狭窄，至少应做有症状侧的颈动脉内膜切除术。对侧的颈动脉内膜切除术应在4周后进行，或不再进行。
3.有单侧颈动脉系统TIA发作症状，脑血管造影显示同侧颈内动脉严重狭窄，对侧颈内动脉闭塞，手术指征与单侧颈内动脉狭窄相同，应做狭窄侧颈内动脉内膜切除术。但手术中阻断颈动脉血流时易引起脑缺血，约有25%的病人需使用分流管。
4.有单侧颈动脉系统TIA发作症状，同侧颈内动脉狭窄虽不严重，但有动脉粥样硬化斑块或有溃疡形成，估计这些病变可能是发生TIA或一过性黑矇（amaurosis fugax）的原因者，内膜切除术可防止其反复发作。
5.有椎-基底动脉系统TIA发作症状，同时有颈动脉狭窄，脑血管造影显示大脑后动脉或更多的椎-基底动脉系统的动脉由狭窄的颈内动脉供血，颈动脉内膜切除术可能改善椎-基底动脉供血，减少TIA发作。
6.有或无TIA发作症状，但平时存在的血管杂音突然消失，颈动脉造影显示颈内动脉严重狭窄，或有血栓形成以致完全闭塞，应急诊进行颈动脉内膜切除术。
7.无症状的颈内动脉严重狭窄，或仅有血管杂音，是内膜切除的相对适应证。有血管杂音表示动脉狭窄已较明显。这类病人发生完全性卒中的危险性较大，可考虑行预防性内膜切除术。
8.无症状的颈内动脉严重狭窄，因其他疾病将要进行大手术，为防止手术中因血压降低而发生脑缺血或脑梗死，可行预防性颈动脉内膜切除术。
禁忌症
1.因颈内动脉闭塞而引起脑梗死的急性期，内膜切除术血流重建可能加重脑水肿，并有可能使缺血性梗塞转变为出血性梗死。
2.慢性颈内动脉完全性闭塞，内膜切除术的成功率和长期通畅率很低。
3.有严重的全身性疾病，不能耐受手术者。
术前准备
这类病人常有严重的危险因素，尤其是心血管系统疾病，例如高血压、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、周围血管疾病、糖尿病和肺部疾病等。故手术前应做好手术中对心、肺功能监测的准备。
麻醉和体位
全身麻醉。手术中将PaCO2保持于较高水平（4.7～5.3kPa）。脑电图电极固定于头皮，心电监护的电极置于胸部，监测中心静脉压。如果没有心脏的禁忌，在阻断颈动脉血流时将收缩压提高到23kPa（170mmHg）水平。
手术步骤
1.切口
可做斜切口或横切口。颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉的分叉部通常位于下颌角下2～3cm处，但有解剖学差异，可在颈动脉造影片上查看，作为切口时的参考。
斜切口或“S”形切口显露好，但愈合后瘢痕较大。以下颌角平面为中点，在其后2cm处沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤，避免伤及面神经下颌支。但其切口上端可能切断耳大神经，遗留耳部麻木区（图4.4.8.1-4）。
横切口愈合后瘢痕与皮纹一致，较为美观，但显露不及斜切口好。切口应在下颌角下两横指处，避免伤及面神经的下颌支。
2.显露颈动脉
切开皮肤后，沿胸锁乳突肌前缘分开颈阔肌，颈前皮神经多需切断。将胸锁乳突肌牵向外侧，面总静脉从颈内静脉分出，予以结扎切断。在面总静脉与颈内静脉夹角处有一组淋巴结，如妨碍操作，可切除之，下面即为颈动脉。
在寻找颈动脉时，常用手指触摸动脉的搏动作为引导。但在颈动脉内膜切除的病人，这种动作要极为轻巧，否则可造成管腔内斑块或栓子脱落发生脑栓塞。在颈内静脉的内侧即为颈动脉。先分离颈总动脉的近侧段，切开动脉鞘，将动脉从周围组织分离出来，用一细条带绕过动脉，套入一段橡皮管，以便在切除内膜时拉紧条带控制血流，此时注意勿伤及相邻的迷走神经。向远侧分离直至显露出颈总动脉的分叉部。在此处，颈外动脉居于内侧，颈内动脉居于外侧。先分离颈外动脉至少2cm，其内侧有甲状腺上动脉分出。在颈外动脉上也绕过细带，甲状腺上动脉很细，只需一个暂时性动脉夹即可控制。
分离颈内动脉时应从远向近侧分离。将舌下神经牵向内上方。在舌下神经及其降袢的外侧和颈内静脉的内侧分离颈内动脉。颈内动脉的远侧段应分离到动脉硬化斑块远端以上至少1cm处。正常动脉色泽发蓝、管壁柔软；斑块处色蜡黄且坚硬。分离病变处务必十分轻柔。在颈内动脉远段正常部分绕过细条带，以便控制血流（图4.4.8.1-5）。
3.测定脑供血
测定阻断血流时脑供血是否充分，以决定是否应安置分流管，以防止发生脑缺血，方法有多种：①阻断颈总动脉和颈外动脉血流，测量颈内动脉远侧的残余血压，如平均动脉压低于50～60mmHg，即应安放分流管。②局部脑血流量测定（rCBF）。阻断血流后测量局部脑血流量，正常rCBF为50±10ml/（100g·min），如阻断血流后降至20ml/（100·min）以下，则应安置分流管，这种方法繁琐而设备昂贵，且不能连续测定，故不常用。③脑电图连续描记，rCBF降至20ml/（100g·min）以下，脑电图即显著异常。这种方法较简便且无侵袭性，可连续描记，但不能量化，受很多因素如麻醉、PaCO2水平等影响，故不很可靠。④体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP），可反映脑血流灌注水平，缺血时中央传导时间（central conducting time,CCT）延长。上述方法应综合分析，即便在可耐受范围之内，仍有极少数病人发生脑缺血。一般需要置分流管者约占9%。
4.安置分流管
安置前先静脉注入肝素5000U，收紧颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉上的细条带，切开颈总及颈内动脉壁，切口必须超过斑块的两端。将分流管（长9cm，内径＞3mm的硅胶管）的远端先插入颈内动脉，松开一下控制带，待分流管迅速插入血管腔，再收紧细带，将分流管扎在动脉管腔内，此时血液从分流管反流出来，冲出其中可能存在的碎块并充满管腔。近侧端用同样方法插入颈总动脉，血流即经分流管从颈总动脉注入颈内动脉（图4.4.8.1-6）。
5.动脉斑块内膜切除
如不需安放分流管即可切开动脉壁，切口长度要超过斑块的近、远端（图4.4.8.1-7）。切开动脉壁后即见黄色斑块，与动脉壁肌层之间有一分界面，用小剥离器将其分开（图4.4.8.1-8）。先从颈总动脉开始，向颈内动脉分离，切断近侧段斑块（图4.4.8.1-9）逐步向远侧分离，将颈外动脉开口处的斑块一并切除，直至斑块的最远端（图4.4.8.1-10）。分离到正常内膜处常与肌层粘着很紧，将其切断。内膜切除完毕后，用肝素盐水冲洗管腔，准备缝合。
6.缝合动脉壁
用6-0缝线缝合动脉壁切口，从远侧向近侧连续缝合（图4.4.8.1-11）。缝到最后两针时暂不缝合，先放开颈内动脉上的控制带，使反流的血将空气和可能存在的血块和碎片冲出，收紧控制带，再放开颈总动脉上的控制带，冲出空气和血块，然后收紧，迅速缝完最后两针。
如已安放分流管，则分别从切口两端缝合。至最后3～4针时，先抽出颈内动脉内的分流管远端立即收紧控制带，再抽出颈总动脉内的近端，立即收紧控制带，然后迅速缝合，缝到最后一针时按上述方法排出空气和碎块。
动脉壁缝合完毕后，先松开颈外动脉的控制带，再松开颈总动脉上的控制带，使血流将可能存在的空气和碎片冲到颈外动脉中去，最后放开颈内动脉上的控制带，恢复脑内的供血。
手术完毕后一般不需用鱼精蛋白中和肝素，因为手术后数小时内很易形成血栓；但如止血困难，则需用鱼精蛋白中和肝素。
7.动脉成形术（aterioplasty）
动脉内膜切除术后缝合动脉壁有可能造成动脉狭窄，可用一片自身的大隐静脉剖开的补片补在切口中以扩大管腔。补片剪成梭形，中间最宽处约6～8mm，用6-0尼龙线连续缝合于动脉壁切口中（图4.4.8.1-12）。
8.缝合切口
由于使用了肝素，缝合前要妥善止血，并放置引流。
术中注意要点
1.切口显露要充分，避免在狭窄的空隙内操作。
2.分离动脉时要轻柔，不要将动脉从周围组织中分离出来，而是要将周围组织从动脉分离出来。尽可能不去触动病变部分，以免造成斑块脱落。
3.正确估计脑对阻断颈动脉血流的耐受性，方法如前所述，但这些方法并不绝对可靠，应综合分析。必要时安置分流管，可以较从容地进行内膜切除。安置分流管的缺点是可能造成内膜的创伤。
术后处理
1.维持血压于较高水平（110～150mmHg），避免过高或过低，过低易造成脑缺血，过高则有脑出血的危险。
2.充分给氧、维持PaCO2于正常水平。
3.给以抗血小板治疗。
4.手术后如症状恶化，应想到手术部位有血栓形成，可行脑血管造影，如证实有血栓阻塞，应立即再行手术清除血栓，并给以抗凝治疗。
并发症
1.脑缺血发作，可表现为TIA或完全性卒中。
2.局部血肿，因抗凝和抗血小板治疗所致，多发生于有高血压肥胖病人。手术中止血不彻底或未放引流均可形成血肿。如血肿量大，应立即打开切口清除血肿。
3.切口感染。
颈动脉内膜切除术相关药物
