食管异物取出术
概述
食管异物大致有两类：一种是外形不规则并有尖角的异物，如鱼刺、骨类、假牙、枣核等。临床上较为常见。进入食管后可引起明显的炎症反应，局部充血肿胀，甚至食管穿孔，脓肿形成，纵隔感染等。另一种是表面光滑的异物，如钱币、钮扣等，对食管的刺激较小，短期内不会产生严重并发症。
儿童喜将硬币、证章等含于口中，如有不慎可吞入食管；老年人假牙松脱可以咽入食管；有不良工作习惯者，常将钉、针含于口腔中作业而误咽；企图自杀者将金银首饰吞入食管，此外，枣核异物也很常见（图9.7.4.2-1～9.7.4.2-3）。
异物常位于食管生理狭窄处。据文献报道，异物常嵌顿于食管入口处（第一狭窄），约占68.8%，此处神经、血管、肌肉群集，且受胸腔入口的限制，各种组织排列紧密，食管黏膜皱褶增多，大而不规则的异物很难通过。第二狭窄（主动脉弓压迫食管处）异物占21%，食管下段异物仅占11%。
异物嵌顿于食管的某一部分后，局部产生炎症反应，根据异物性质，炎症反应不同。光滑无刺激性金属异物，如硬币，可在食管内存留数年，局部仅有轻度肿胀及炎症。若为枣核、骨类或其他尖锐异物，则局部发生炎症、溃疡，继而食管穿孔，形成纵隔炎、脓肿，并可形成气管食管瘘，也有因异物穿通主动脉弓引起大出血死亡的报道。
食管异物的症状与异物的性质、大小和部位有关。在异物进入食管的瞬间，有气哽，继之有卡在食管内的感觉。颈段食管异物的症状比较明显，胸部食管异物的症状轻，仅有隐痛或阻塞感，有不同程度的吞咽困难，只能进半流食，或完全不能下咽。由于吞咽痛或异物刺激，病人常有流涎增多症状，这也是异物存留在颈部食管的特征。若为尖形、带刺异物，吞咽时咽肌收缩，对食管壁刺激更深、更重，吞咽时面部常有特殊的痛苦表情。胸部食管因周围组织疏松，异物可向周围偏移，故吞咽时疼痛不重。少数食管上段异物压迫气管，可出现呼吸困难。
凡病人有明显的异物史，以后出现吞咽困难、疼痛，有痛苦表情，应怀疑有异物存在。
X线检查对诊断金属异物很有帮助。某些骨类异物显影差或体积小，X线检查常看不清异物，对X线透光的异物可吞少量含棉丝的钡剂，观察有无钡剂滞留。若怀疑有食管穿孔，则用碘油造影。若造影剂挂在食管壁上，应高度怀疑该处为食管异物滞留部位，应做食管镜检查，以明确诊断。
凡怀疑有异物存留，经X线检查证实有异物者，应尽快取出，时间拖延越久，局部炎症反应越重，并发症越多。若不能肯定是否有异物，可暂观察，根据病情发展再作决定。若病人情况差，继发感染严重，应先控制感染，待全身情况好转后再行异物取出术。若怀疑食管穿孔，应留置鼻饲管，再根据异物部位经颈侧切开或开胸取出食管异物。
食管异物取出术的适应证
食管异物取出术适用于临床上确诊或疑似食管异物者，均可行食管镜检查。
手术器械
1、食管镜 按年龄、异物大小及停留部位选择不同口径和长度的食管镜。
2、异物钳 常用的异物钳有鳄口钳、转钳、抱钳等。
术前准备
1、术前禁食4h，详细了解异物的形状、大小、所在部位及有无并发症等。对于假牙等异物，术前应作x线摄片。那你为何想见我
2、根据进食情况、异物存留时间和全身健康状况等，酌情补液和应用抗生素。
3.活动的牙和假牙应事先取除。
4.如有呼吸困难，应予吸氧。为了防止术中加重呼吸困难，尽可能使用较小的食管镜。
5.选择合适的异物钳，调整好螺丝及咬合口，选择与异物类似的物体，模拟试取。
6.术前30min皮下注射硫酸阿托品0.5mg。
麻醉
1、局麻 成人一般均能在1%丁卡因表面麻醉下进行手术。麻醉方法与食管镜检查相同。
2、全麻 适用于儿童，合作欠佳的成人，或异物外形尖锐，体积较大时也应选用全麻。一般需用气管内插管，以保持呼吸道通畅。
手术方法
1、按常规食管镜法导入食管镜，找见异物后使食管镜远端镜口接近异物，并吸除异物附近之分泌物，使异物充分暴露，观察异物位置及其与周围组织的关系，沿缝隙插入钳子，挟住异物并使与镜口靠拢后，与食管镜一并退出。
2、取长而尖刺的异物（如鱼刺、长针）时，必须查看异物尖端与管壁的关系。如尖游离，钳子挟住尖端并将其纳入食管镜内取出（图1）。钳住异物但取出有阻力时，提示异物刺入食管壁可能，可用异物钳挟住异物远端，使异物尖端退出管壁，然后挟住异物尖端，与食管镜一并退出（图2,3）。必要时，以食管阄口斜面推开异物刺入处之食管壁，也有助于游离异物尖端。
3、扁圆形直径较宽的异物，如钱币、钮扣等，在食管内多呈冠状位，钳取时应使食管镜靠近异物，用鳄鱼钳挟住其扁平面后，顺势与食管镜一起取出（图4）。
4、由于食管腔呈扁圆形，鸡骨、肉骨等外形不规则之异物，其两端多卡于食管壁，手术时应查清异物与邻近管壁的关系，于异物之近侧端，选择适当部位钳住，轻轻转动，使异物的长轴与食管平行，并将尖端纳入食管镜后取出（图5）。
5、圆形异物如话梅等，可用抱钳挟取（图6）。对于团状质软的异物，如肉块，若不能整块取出，可撕碎后分次取出。实在难于取尽时，可酌情考虑推入胃内。
6、假牙的体积较大，呈不规则形，附有铯子，容易铯住食管壁组织而不易取出。宜在全麻下，选用能使食管扩张的大口径（如13mm×19mm）的食管镜和结实有力的异物钳，进行手术。术时应将假牙转位，使其纵轴与食管平行，并把钩子纳入食管镜后，与食管镜同时退出（图7）。由于异物较大且不规则，经过食管入口时，常有阻力，可适当转动紧挟异物的钳子和食管镜，使异物松动后取出。强行拉出可致食管粘膜严重损伤。经过努力仍难以从食管镜下取出时，宜请胸外科协助治疗。
7、取除形状不规则而有弹性的异物如开口向上的别针时，可挟住别针的尖端，并拉入食管镜内后取出（图8）。较小的别针，若不易挟住针尖时，可将别针之圆端挟入食管镜内，将食管镜向下推移，把别针拉直后取出（图9）。
也可用转钳挟住别针之弹簧圈，将其推入胃内，转位使其尖向下后，拉入食管镜后取出。偶有用安全别针钳，使别针关闭后取出。
手术图解
图1 将针尖纳入食管镜内取出
图2 钳住其远端退出
图3 尖端纳入食管镜内取出
图4 挟取扁形异物
图5 食管异物转位后取出
图6 用抱钳夹取话梅
图7 经食管镜假牙取出术
图8 别针拉入食管镜内取出
图9 使整个别针拉直取出
注意事项
1、异物在食管内停留时间愈长，局部炎症反应愈明显，也增加了手术的难度，因此，应及时取除。对于已有发热，局部肿痛等感染征象者，于适当应用抗生素后，尽早手术，以利炎症消退并防止并发症。
2、手术时，应使食管镜之位置与食管之纵轴一致，使食管之前后，左右各壁均能看到，以免超越异物，造成漏诊。
3、异物较大，外形不规则或有尖刺，停留部位与主动脉弓邻近，食管镜取出有困难时，不要强拖硬拉，宜请胸外科会诊。
4、小儿食管镜检查时，可压迫气管后壁而致呼吸困难，应及时退出食管镜，以免窒息。因此宜采用气管插管麻醉，以保证手术时呼吸通畅。
5、尖锐异物已穿破食管，埋入周围组织时，有时可经颈侧或纵隔切开途径取出异物。
6、老年病人取出异物后，应注意观察食管内有无新生物等病症。
术后处理
1、异物较小，取出时无明显粘膜损伤者，禁食6h后进软质饮食。
2、异物存留时间较长，粘膜肿胀较明显时，禁食12h，复查食管钡餐透视未见并发症时，可进流质或半流质。术后酌情应用抗生素。
3、对于手术时食管损伤严重；异物合并食管周围感染或纵隔炎症；或疑似食管穿孔的病人，术后除用抗生素外，并应鼻饲饮食。必要时行局部脓肿切开引流术。
4、钳取异物时，若异物下滑进入胃内，多能经大便排出。若异物较大而且尖锐，如有腹痛，应去外科诊治。
