食管癌的放射治疗

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食管癌的放射治疗的适应证

1.根治性放射治疗

全身状况中等以上,能进半流质或顺利进流质饮食,无锁骨淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹,病灶长度<10cm、无穿孔X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者,以及食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移,或术后残端有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。

2.姑息性放射治疗

全身状况较好,但局部病灶广泛,长度>10cm,有食管旁或纵隔淋巴结转移或有声带麻痹,有气管受侵或受压但未穿透气管者;有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者;有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移,为缓解食管梗阻,改善进食困难,减轻痛苦,提高生存质量并延长生存期,可进行姑息性放射治疗。

姑息性和根治性放射治疗之间,除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者,二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者,根据病灶消退情况和患者耐受能力,疗效显著者应及时调整治疗计划,尽可能给予足量放射治疗,争取达到根治

操作名称

食管癌的放射治疗

食管癌的放射治疗的禁忌证

食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、已有食管瘘,已有纵隔炎或纵隔脓肿,食管有大量出血,可考虑列入禁忌证。

准备

1.术前向患者说明治疗的目的和治疗效果,交待注意事项,以获得病人的积极配合。

2.常规检查血象,出凝血时间

3.给予高营养、易消化的饮食。

方法

食管癌的淋巴引流缺乏明显的节段性,其引流方向主要是向上、向下。食管的上2/3主要是向上,下1/3是向下。如胸上段食管癌,上纵隔及锁骨上淋巴结转移率为30%左右;胸下段食管癌,膈下胃左血管区淋巴结转移率可达50%~80%。食管放射治疗分为体外照射和腔内照射,体外照射为目前食管癌放射治疗最主要的照射方法

1.体外照射

(1)放射源:选择高能X射线或60Co γ射线均可,对颈段食管癌前野也可加用合适能量电子线照射。

(2)照射范围:根据食管影像学表现,首先确定靶区(一般在模拟机下透视定位,若尚未配备模拟机的单位,可选用其他方法),射野上下两端要超出病变3~5cm,照射野宽度根据食管软组织阴影或CT扫描食管外侵程度而定,一般前野宽度6~8cm,后斜野宽度5~7cm,有条件的单位,可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量,同时保证靶区内的必要剂量。

(3)照射野数:根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野的权重,力求肿瘤受到均匀照射,并最大限度保护周围正常组织。一般以三野照射为宜,即前一垂直野,后背两斜野避开脊髓。

(4)常规分割方式和照射剂量:根治性放射治疗肿瘤剂量为50~70Gy/25~38次/5~7.5周,此为常规分割方式。

(5)非常规分割方式:目前一般采用常规照射,肿瘤剂量30~42Gy/15~23次/3~5周,具体操作为每次1.8~2Gy,每日1次,每周5次,然后给予后程加速超分割放射治疗,具体操作为每次1.5Gy,每日2次,两次之间间隔至少6h,每周10次,剂量为30Gy。总剂量为60~70Gy。高龄、全身状况差、晚期病例亦可沿用此种方式。此外,还可采用连续超分割、连续加速超分割等多种非常规分割方式。

2.食管癌腔内照射

腔内照射特点是放射源表面剂量高,随着深度增加剂量急剧下降,剂量分布很不均匀,此治疗方式主要用于足量外照射后有残留病灶者,或外照射后近期内局部复发及进食困难者,为缓解进食梗阻而行姑息放射治疗。腔内照射不能代替外照射作为食管癌标准常规治疗,它只能是外照射的辅助和补充。参考点一般设在距源中心10mm处(8~12mm),腔内照射的总剂量为参考点处以不超过15Gy为好,可分2~3次。

3.三维适形放射治疗及IMRT食管癌

是目前能提高食管癌的局部控制率和生存率有希望的方法,国内外均在试行。根据CT扫描勾画肿瘤靶区,进行三维图像重建,给予精确计划设计,采用共面多野或非共面多野照射,此种照射方式的分割剂量及总剂量、照射总疗程时间、脊髓耐受量、两肺的保护价值等,目前正在研究中。采用此种技术,肿瘤靶区的勾画显得更为重要,最好以常规分割、常用的超分割方式为好,少用单次超大剂量的大分割方式。此种技术也可作为常规放射治疗技术后期的补充照射。

注意事项

1.食管癌放射治疗疗效 影响食管癌放射治疗疗效的因素很多,肿瘤侵犯食管壁的深度及淋巴结转移是最重要的。其他因素可有:患者的一般情况、年龄、原发部位、X线病理分型、有无贫血、治疗结束时X线表现、肿瘤本身对放射治疗的敏感性以及放射总剂量等。进行放射治疗的食管癌患者大多为估计手术无法切除,有手术禁忌证或本人拒绝手术者,放射治疗时病灶>5cm者占95%以上。对于中晚期食管癌放射治疗效果也较差,即使根治放射治疗后,5年生存率一般为5%~10%。

2.放射反应、并发症和后遗症

(1)放射性食管炎:一般在放射治疗剂量达20Gy以后,可出现下咽困难,下咽疼痛和胸骨后疼痛。

(2)放射性气管炎:气管受照射剂量达20Gy以后,即可出现气管炎性反应,产生咳嗽,多为干咳无痰,气管受量70Gy/30~35次/8周,可能出现严重并发症,气管狭窄,多在治疗4~6个月以后发生

(3)食管穿孔、食管瘘及大出血:因肿瘤外侵,侵及周围器官或血管,放射治疗中或放射治疗后肿瘤退缩明显,而出现严重并发症如穿孔、出血、食管瘘是难以完全避免的,这并非放射治疗剂量超量所致,食管大出血绝大多数为突发性和致死性的。

(4)放射性肋骨损伤:因后斜野照射时射野内包括肋骨,骨吸收放射线可引起疗后出现放射性肋骨骨折,多数为几根肋骨同时或不同时骨折,与个体敏感性有关。

(5)放射性肺炎:随着放射治疗技术的改进,放射性肺炎已明显减少,但近几年放化疗同期或序贯应用,使放射性肺炎发生率有所增加。放射性肺炎多数无明显临床症状,随着CT的日益普及,无症状的放射性肺炎和后期的肺纤维化的检出率将会明显上升。

(6)放射性脊髓炎:模拟机下定位能够清楚地避开脊髓,放射性脊髓炎发生率为0.8%~3.5%,应严格控制脊髓受量在耐受剂量范围内。个体放射敏感性高者,脊髓剂量低于耐受剂量也可能发生放射性脊髓炎。

(7)放射性食管狭窄:放射治疗后肿瘤病灶消失,但因局部纤维化、瘢痕形成,在原病变处及照射野内形成食管管腔狭窄,管壁僵硬,从而影响进食,放射性食管狭窄的发生往往与放射治疗前食管癌浸润程度有关,再程放射治疗和腔内放射治疗将会增加放射性食管狭窄的发生率。


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