骨质疏松综合症
骨质疏松综合征（osteoporosis syndrome）系由各种 原因引起的一组骨病，其特点为单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，海绵骨骨小梁数目及大小均减少，髓腔增宽，骨荷载功能减弱，从而产生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形甚至骨折。骨质疏松症在代谢性骨病中最为常见，是一种重要的老年性疾病。
治疗
1、激素替代疗法
激素替代疗法（HRT）是防治绝经后骨质疏松症的首选方案，应用于临床已三十多年，经过了时间的考验。它有许多优点：补充和纠正了因雌激素不足而发生的病理变化和临床症状，这是别的疗法所不能替代的，故为治疗骨质疏松症的第一线药物。HRT对于预防血管舒缩状态、心血管病、骨质疏松和结肠癌已为文献所证明。常用HRT的药物有：雌二醇、雌三醇、己烯雌酚、安宫黄体酮、倍美力、利维爱、妇舒宁贴膜以及植物雌激素等。HRT使用的主要目的是：消除与绝经相关的症状；减低心血病风险；防治骨质疏松。其潜在的副作用包括乳腺癌的发生危险性可能升高，胀痛，出血，促凝血倾向等。使用雌激素时剂量应个体化，因为每个妇女卵巢衰退的程度不同，凡用药后有出血则应减少剂量；同时应定期监测子宫内膜厚度及定期检查，发现异常应及时减量或停药。在使用激素的同时，应给予钙剂、维生素D、营养等基本治疗，并鼓励力所能及的体力活动。使用HRT的禁忌证包括：雌激素依赖性肿瘤患者；严重高甘油三脂血症及患血栓栓塞性疾病、血朴啉症；活动性子宫内膜异位症及不明原因生殖道出血者以及严重肝肾疾病患者等。
2、选择性雌激素受体调节剂
选择性雌激素受体调节剂（SERM）是人工合成的一类结构类似雌激素的化合物，有他诺昔芬（Tamoxifen）、雷诺昔芬（Raloxifene）及其一系列的衍生物如LY-117018HCL等。雷诺昔芬作用于雌激素受体时有组织选择作用：此药对骨和心脏具有雌激素的作用，对子宫则无此作用，已应用于临床。Body报道：雷诺昔芬60mg/天治疗3年，增加骨密度1~3%，减少脊椎骨折30~50%，不引起子宫内膜增生，出血也与对照组相同，但血栓栓塞性疾病的相对危险性增加。SERM临床使用一般易于耐受，其常见的副作用有轰热、血栓形成、腿肌痉挛等。
3、双膦酸盐
双膦酸盐类药物能抑制骨吸收，降低骨转换率，从而使骨矿盐密度增加，骨折危险性降低。目前临床上常见的双膦酸盐类药物有羟乙膦酸钠、氯甲双膦酸盐、帕米膦酸盐和阿仑膦酸钠、Risedronate、英卡膦酸钠等，目前还不断有新的双膦酸盐类药物被研究和开发。阿仑膦酸钠具有较强的抑制骨吸收作用，抑制骨吸收的效力是羟乙膦酸钠的500~1000倍，近年来许多动物实验和临床研究都表明它是安全有效的骨质疏松症防治药物。一项为期2年的随机双盲安慰剂对照研究结果显示，阿仑膦酸钠治疗2年后患者腰椎骨密度增加7.1%，安慰剂组增加1.8%（P=0.02），治疗组股骨颈和髋部平均骨密度增加2.5%和3.1%，对照组增加0.1%和0.6%（均<0.001）。此外，治疗组椎体骨折发生率明显低于对照组（P=0.02）。由此可见，阿仑膦酸钠能有效增加骨质疏松症患者的骨密度，降低骨折发生率。Risedronate是新型的双膦酸盐类药物。2000年Reginster等报道对1226例伴有椎体骨折的骨质疏松症患者分别采用2.5mg、5mg/日的Risedronate和安慰剂治疗，3年后，5mg剂量组腰椎和股骨大转子骨密度分别增加5.9%和6.4%（P<0.001），椎体新发骨折率为18%，对照组为29%，椎体新发骨折危险性降低49%（P<0.001vs对照组），新发非椎体骨折率降低33%（P=0.06）。结果表明：5mg/日Risedronate可有效增加原发性骨质疏松症患者的BMD，降低骨折的发生率。
4、降钙素
降钙素分为鳗鱼降钙素和鲑鱼降钙素两大类，是由32个氨基酸组成的多肽，由甲状腺C细胞分泌，是人体调节钙代谢的一种内源性激素。它作用于破骨细胞的受体，短期迅速抑制破骨细胞活性，抑制破骨细胞前体向破骨细胞转换，从而减少破骨细胞数量，抑制骨吸收。降钙素的长期作用主要表现在控制骨损害，改善骨质量，提高骨骼的强度，从而降低骨折发生率。降钙素的骨内作用是降钙素长远镇痛的基础，已被用来治疗各种骨病引起的骨痛。有报告，每周1次肌肉注射鳗鱼降钙素20单位并用钙（Ca）剂300mg/日口服，腰椎骨量增加明显高于只服用钙剂300mg/日组。另有人研究发现，鲑鱼降钙素100单位隔日或连日应用1~2年后，其骨量增加。Overgaad发现经鼻给予鲑鱼降钙素可以抑制骨吸收标记物，增加骨量，预防脊椎压缩性骨折。
5、活性维生素D
维生素D属于类固醇激素，生物活性低，需在肝脏和肾脏经过两次羟化作用后，才能转变为具有生物活性的1,25双羟维生素D（1,25(OH)2D3）。1,25(OH)2D3可促进肠道和肾小管对钙的吸收，增加血钙值，降低甲状旁腺素的水平；还可直接作用于骨，促进骨形成和骨矿化以及加强肌力，防止跌倒等功效，已被广泛用于治疗原发性骨质疏松症。目前临床上常用的活性维生素D主要为阿法骨化醇（1α(OH)D3）和骨化三醇（1,25(OH)2D3，罗钙全）。给予阿法骨化醇后，会迅速在肝脏转化生成骨化三醇，因此，阿法骨化醇和骨化三醇的作用相似。Orimo等于1994年报道了一项前瞻性双盲安慰剂对照研究，腰椎骨密度在阿法骨化醇组上升0.65%，安慰剂组下降1.14%(P=0.04)，股骨大转子在BMD阿法骨化醇组上升4.20%，而安慰剂组下降2.37%(P=0.06)，说明了阿法骨化醇在治疗骨质疏松中的作用。2000年Sairaneu等报告了一项55名均为66岁的健康绝经期后妇女的研究，其中18人口服骨化三醇0.5μg/日长达4年，另37人为对照组，钙摄入量800mg/日，结果骨化三醇组股骨颈BMD增加3%，而对照组下降1.65%(P<0.01)；腰椎部位分别增加2.3%和0.9%(P=0.067)。另一项研究结果表明，对椎体骨折的妇女随机分为骨化三醇治疗组(0.5μg/日)和安慰剂对照组，12个月后治疗组骨折率显著减少。以上结果均说明阿法骨化醇和骨化三醇能有效治疗骨质疏松症，但需注意的是，使用它们时应严格监测，防止肾脏结石和异位钙化。
6、氟剂
应用氟剂治疗骨质疏松可明显增加骨量。骨质疏松症骨量丢失，不但剩余的骨小梁变薄且有些丧失彼此的联结性，氟剂能增加小梁骨的厚度，虽不能改变已断裂的小梁联结性，但可抵御因吸收而致的骨小梁穿孔。目前氟剂主要有氟化钠（NaF）和单氟磷酸盐（MFP）二种。MFP较NaF有三大优点：胃部副作用明显较NaF小、可与钙剂同服、MFP释放的氟离子生物利用度高于NaF来源。目前我国市场仅有单氟磷酸盐（MFP）供应。商品名特乐定，可按每日三次，每次一片服用。服用氟剂后主要的副作用包括：胃肠道不良反应、外周疼痛综合征、应激性骨折。
7、钙剂
钙是骨质疏松的一个基础治疗，其主要机理可降低骨转换。在老年人，骨钙出现丢失，尤其在绝经后的妇女，如发生髋部骨折，其总体钙丢失可达50%，因此老年人平时应从饮食中摄入足够量的钙。但是，高钙摄入不能替代因雌激素不足而进行的雌激素补充治疗，并且对骨质疏松较严重的病人不能单独用补钙治疗。 补钙的方法有两种：饮食补钙法和药物补钙法。饮食补钙法是指合理充分由食物摄取充足的钙质，是防治骨质疏松症的有效途径之一。牛奶及乳制品含有丰富的钙质，不仅对发育中的儿童有益，也是成年人、老年人的必需品，绿叶蔬菜、豆类及豆制品、海产食物如海藻、紫菜含钙质量亦高。药物补钙法：目前市场上的钙剂有百余种，大致可分成二类，即合成钙和天然钙二种，合成钙有碳酸钙、醋酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙等；天然钙有各种动物的骨粉或从动物贝提炼然烧而成。选择钙剂可按三原则：钙的含量高、无不良反应、价格适宜。同时应注意：有肾功能障碍的病人不应选择磷酸钙制剂，胃酸低下的病人钙剂应放在餐后即服，以利用酸性分泌高有较多的钙溢出，在服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂。
此外还有一些中药制剂，在临床试验及动物实验中发现也有治疗骨质疏松、提高骨量的作用。临床研究表明，二种或三种抗骨质疏松制剂的联合应用，其效果优于单一品种，但各种药物使用指征的确定，制定出规范的药物应用方法仍是广大临床工作者和骨质疏松研究者所面临的一项重要任务。
病因
1、年龄相关因素及经绝期后（退行性骨质疏松）较为常见，女性发病较早较多。调查1000余名在40岁以上的对象中，约15％有骨质疏松，大多数均系女性。以下与年龄相关的因素在本征的发病中较为重要： （1）自40岁以后，成骨细胞的骨形成功能降低，并随年龄而加重，每年皮质骨约有0.3％～0.5％的缓慢丢失，在女性中随着闭经，骨量的丢失更多。骨量丢失多见于脊柱和髋骨，在女性，桡骨远端也系常见部位。 （2）随年龄增加肾脏和消化道功能减退，1,25(OH)2D3产量减少，钙的吸收降低，同时可引起甲状旁腺功能增加。 （3）女子在经绝期后由于雌激素水平不足，骨质丢失加速，常有脊柱骨质疏松，补充雌激素可以减慢或防止。骨质疏松患者或女子经绝期后骨质疏松患者的周围血单核细胞IL-1分泌量增多，促进骨质吸收，在经绝期后骨质疏松患者中，应用雌激素可以抑制IL-1的过多分泌。男子在更年期后，性功能降低，也常有脊柱骨质疏松和骨折。 常见型骨质疏松可分为I型和Ⅱ型。I型系经绝期后妇女，年龄在50以上，常有椎体和前臂骨远端骨折，甲状旁腺功能代偿性减退。Ⅱ型患者多见于70岁以上的男女患者，常伴有股骨颈，肱骨和胫骨近端以及盆骨的骨折，血中甲状旁腺激素水平增高。二型均有血1,25(OH)2D3水平的降低。 退行性骨质疏松的发生机理是多方面的，如有关营养物质的吸收效率减退，不能维持正平衡以及激素水平的老年改变均有关系。
2、内分泌性 骨质疏松尚见于皮质醇增多症，长期使用肾上腺皮质糖类激素、肢端肥大症及甲状腺机能亢进症。肾上腺皮质糖类激素抑制成骨细胞活动，抑制肠钙吸收，导至负氮和负钙平衡，影响骨质生成，增加骨质吸收。国内皮质醇增多症中骨质疏松者有71.6％，血清钙大致正常，血清碱性磷酸酶在晚期稍升高。甲状腺机能亢进症时，成骨细胞和破骨细胞活性增高，骨胶原组织破坏增多，骨钙的转换率增加，血钙过高，尿钙排泄量增高。糖尿病时的骨质疏松，可由于胰岛素缺乏后，蛋白质形成障碍。
3、废用性 绝对卧床不活动每个月约可丢失骨质量的1％。各种原因的废用，如石膏固定、瘫痪或严重关节炎，由于不活动、不负重、对骨骼和成骨细胞的机械刺激减弱，造成肌肉萎缩，骨形成减少，骨质吸收增加。老年骨折患者其骨质疏松发生率更高而骨痂不易愈合。
4、营养性 蛋白质缺乏，骨有机基质生成不良。维生素C缺乏影响基质形成，并使胶原组织的成熟发生障碍。饮食中长期缺钙（每日不足400mg），可引起继发性甲状旁腺机能亢进，促进骨质吸收，也可致病。
5、遗传性 成骨不全症（osteogenesis imper-fecta）系一常染色体显性遗传，成骨细胞产生骨基质较少，状如骨质疏松，常伴有蓝色巩膜及耳聋，常在婴儿期表现已甚明显，但也可延迟到青年期，可被误认为是特发性骨质疏松症。高半胱氨酸尿症（homocy-stinuria）主要由于胱硫醚（cystathionine）合成酶缺乏所致，系一常染色体隐性遗传病，临床上有脊柱及下肢畸形、骨细胞减少、栓塞性病变。
6、特发性 原因不明。多见于青年人，故又称青年型骨质疏松，血钙血磷一般正常，AKP可略高。对治疗反应较差，在数年内常可自行缓解，有人以钙盐作静脉滴注治疗，发现在临床和组织学上均有一定好转；滴注钙盐后造成血钙过高，既抑制甲状旁腺素的分泌，又促进降钙素的分泌，理论上可使骨质吸收减弱，骨质形成增强。
7、其他 长期肝素治疗后，可影响胶原结构而造成骨质疏松。类风湿性关节炎常伴随结缔组织萎缩，包括骨骼胶原组织在内，如果再有失用或应用糖皮质素治疗更易引起骨质疏松。吸烟，酒精过量和癫痫也可引起本病。
临床表现
1、疼痛：约60%的患者存在不同程度的骨痛。其中以腰背痛及膝痛最为常见，也可表现为全身性骨痛。 2、身高变矮，驼背畸形：女性65岁时比自身最大身高短缩4cm以上，75岁时缩短可达9cm以上。驼背特点是呈弧形，故又称老年圆背（RoundBack），并进行性加重。 3、骨折：在骨质疏松症患者中的发生率为20%左右。轻微外力作用既可造成脆性骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端、髋部等。骨折往往是骨质疏松症的首发症状或就医原因，但有时患者存在多个椎体压缩性骨折而并无明显临床症状。
这是由各种原因引起的一组骨病，其特点为单位体积内骨组织量减少，但存在的骨组织有正常的钙化，一般钙盐和正常基质呈正常比例。
辅助检查
1、血液生化 （1）血清骨源性碱性磷酸酶（AKP） 由成骨细胞生成和分泌，其活性高度可以反映成骨细胞的活性。 （2）骨钙素（osteocalcin，BGP）是由成骨细胞合成的非胶原蛋白，可代表骨形成功能，反映成骨细胞的活性。 （3）原胶原伸展肽 在I型胶原的胶原纤维形成之前有伸展肽的氨基端及羧基端的解离。这种肽进入血循环，可作为骨形成的标志。
2、骨吸收的指标 （1）空腹尿钙／肌酐比值 正常为0.13±0.01，后半夜至清晨血钙下降。甲状旁腺激素反应性地分泌增加，促使骨钙动员释放入血，故清晨空腹尿钙升高，说明骨吸收增加。 （2）空腹尿羟脯氨酸／肌酐比值 正常为0.006～0.016，比值增高说明骨吸收率增加。胶原降解后所释放的游离羟脯氨酸经尿排出，尿羟脯氨酸量反映骨基质的吸收程度。 （3）尿吡啶啉（pyridinoline）和 脱氧吡啶啉（deoxypyridinoline）是胶原联接键的衍生物，是骨和软骨胶原的特异指标，比尿羟脯氨酸更敏感。 （4）血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）主要来源于骨，存在于破骨细胞为主的一种同工酶，可反映骨吸收的程度。
3、X线检查 主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊椎和骨盆较明显，特别是自胸腰段负重节段。早期见骨密度减低，透明度加大，水平方向的骨小梁吸收变细、少、分支消失，沿应力线保存的稀疏骨小梁呈垂直的栅状排列。一般当X线中呈现改变时，骨矿物质的减少已在30％～50％以上。至后期纵行骨小梁也被吸收，抗压能力明显减退。海绵疏松骨较致密骨更易脱钙，故椎体受椎间盘压迫而形成双面凹陷，也可见脊椎压缩性骨折或其他部位的病理骨折。X线上有时不易和软骨病区别，特别在二者同时并存时。现可通过骨密度仪来诊断和估计骨质疏松的程度，如X线二重能量吸收测量术（X-ray-based dual-energy absorptiometry，DEXA）等 。
诊断
根据临床表现及必要的内分泌机能测定，尿羟脯氨酸及骨骼X线检查，DEXA检测，临床上虽可见单纯的骨质疏松，亦常见本症和骨软化同时存在。
鉴别诊断
本症主要和骨软化、骨髓瘤、成骨不全以及各种癌性骨病相鉴别，必要时须作骨活组织检查。
1、骨软化症 特别为骨有机基质增多，但矿物化发生障碍。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（Looser带）或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。 （1）维生素D缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。 （2）肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症，故X线表现实际上是骨软化症和全身性纤维性骨炎的混合体。在慢性尿毒症时尚可伴有骨硬化症。
2、骨髓瘤 典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出现凝溶蛋白。
3、遗传性成骨不全症 可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。
4、转移性癌性骨病变 临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵蚀。
预防
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