三叉神经痛神经血管减压术

手术名称

三叉神经痛神经血管减压术

三叉神经痛神经血管减压术的别名

三叉神经痛微血管减压术

分类

神经外科/疼痛的外科治疗

ICD编码

04.4101

概述

1967年Jannetta继Gardner发现原发性三叉神经痛病人中，在神经根进入脑干的区域，受到小脑脑桥角处异常血管襻的压迫是致病的主要原因。在这区域内神经受异常血管襻的搏动性压迫后，髓鞘和轴突都可以发生变性，并使传出纤维与痛觉传入纤维发生短路，或正常的触觉传入冲动亦引起疼痛发作。根据大宗病例报道，在三叉神经痛病例中，因血管压迫神经根者占78.8%～88.3%，因肿瘤引起者为5.2%～9.8%，其中动脉压迫占58.9%，静脉压迫占13.9%，动、静脉混合压迫占2%。动脉中以小脑上动脉、小脑下前动脉为主。目前，此法应用普遍（图4.12.4-1）。

适应症

三叉神经痛神经血管减压术适用于经药物、乙醇注射或射频热凝治疗疗效不明显，仍有剧痛的病人。

禁忌症

高龄病人和重要器官有严重疾患者宜慎重考虑。

术前准备

按颅后窝手术前常规准备。对局麻病人应交代术中如何配合。

麻醉和体位

局部或全身麻醉。取侧卧位。

手术步骤

1.切口

患侧枕下、乳突后2cm做皮肤直切口；或在乳突后做倒钩形拐棍切口；或在耳后乳突上半部向后做横切口，约4cm。

2.骨窗

做直径3～4cm骨窗，上缘达横窦，外侧抵乙状窦边缘（图4.12.4-2）。

3.硬脑膜瓣状切开

基底连于横窦，硬脑膜瓣翻向上，暴露颅后窝的外上部。

4.显露三叉神经根

将小脑半球牵向下内方，放出脑脊液，待小脑下陷后，用微型剥离子小心剥开岩静脉，必要时电凝后切断。认清面、听神经，显露三叉神经根。剪开贴附在神经根上的蛛网膜，向内侧分离至神经根近桥脑处，再仔细向四周探查。

5.游离压迫神经根的血管

发现动脉襻或异常血管走行压迫神经根后，先将钝头显微剥离子插入动脉与神经根间隙中进行游离，如有粘连可用显微剪刀剪开，分开动脉与神经根后，在两者之间插入一小块Teflon棉团或垫片（图4.12.4-3）。对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。

术中注意要点

因本手术应用显微外科技术，所以切口、骨窗无需过大，损伤小、出血少，并发症发生率较低。但应注意以下几点：

1.要充分显露三叉神经神经根，尤其是神经根进入脑干处。

2.要仔细寻找血管，多数病例是单支压迫，也不能漏掉多支血管中的细小动脉，常在神经根前缘，进入脑干的入口处。

3.神经血管之间垫好Teflon后，病人面部疼痛应消失。如术中未发现血管压迫。病人面部仍疼痛时，应将三叉神经感觉根外3/4切断。

术后处理

颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。

如术后仍有微痛，可继续服用镇痛剂。

并发症

硬脑膜和肌肉缝合不严，术区包扎不紧，可致脑脊液漏或假性囊肿，可致颅内和（或）术口感染、术口不愈合，处理十分困难。一旦发现，应及时缝合漏口。后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和吞咽困难。

据统计，有85%术后疼痛消失；2%～4%由于疼痛行二次手术；5%～13%疼痛复发，1%仍有剧痛。

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