会阴Ⅲ度裂伤修补术
手术名称
会阴Ⅲ度裂伤修补术
分类
ICD编码
75.6903
概述
会阴Ⅲ度裂伤修补术用于会阴裂伤的治疗。 会阴Ⅲ度裂伤多为会阴体裂伤的延伸，使肛门括约肌断裂，严重者向上延伸及直肠前壁。多发生在产力过强、会阴保护不当、儿头娩出时俯屈不足或产钳助产时，尤易发生在儿头未达盆底、阴道扩展不充分而且会阴切口不够大的情况下产钳助产时。产妇年少、会阴发育不良或高龄产妇盆底及会阴伸展性不良者亦易发生。
检查见肛门皮肤裂开，裂口两侧皮肤可见0.5cm直径隐窝，即为退缩的肛门外括约肌断端所在，有时可见一侧断端露出于皮下裂口处（图11.2.1.3-1）。裂口常不整齐，致括约肌不易辨认，有时误将会阴浅、深横肌的肌束当作括约肌缝合，使修补失败（图11.2.1.3-2～11.2.1.3-4）。
关于会阴裂伤
会阴裂伤是常见的分娩并发症，几乎每例足月初产妇都会发生程度不同的会阴裂伤。掌握分娩机转和正确的助产手法可使会阴裂伤减少、减轻。
盆底主要由盆膈和尿生殖膈构成。盆膈由强有力的肛提肌及其筋膜组成，呈漏斗状，其耻骨弓下部分有一V形裂隙，尿道、阴道和直肠由此通过（图11.2.1.3-0-1，11.2.1.3-0-2）。尿生殖膈位于盆膈前下方，对盆底前半部起加强作用，尿道和阴道由此穿出并开口于外阴。尿生殖膈有深浅二层。浅层的表面有一层会阴浅筋膜，筋膜深面有坐骨海绵体肌、球海绵体肌及会阴浅横肌各一对（图11.2.1.3-0-3～11.2.1.3-0-5）。深层为会阴深横肌和尿道括约肌及其上、下筋膜。会阴体位于尿生殖膈后缘的中点，为两侧会阴浅、深横肌的连接点，并融入球海绵体肌后端、肛提肌的内侧部（耻骨直肠肌）及肛门内、外括约肌的部分纤维，形成一个坚实的会阴体中心腱，是盆底结构的重要支柱（图11.2.1.3-0-3～11.2.1.3-0-5）。分娩时，儿头下降，压迫盆底组织，使肛提肌纤维伸长、分离：阴道伸展，皱襞消失；会阴体变薄，伸长。以上变化在产后皆可自然恢复。若胎头过大、分娩过快、手术助产或会阴保护不当（包括未及时适当的作会阴切开术），皆可使会阴及阴道各层组织撕裂。臀位分娩者，因臀、肩娩出时产道扩展不足，未经塑形的儿头快速通过时亦易造成损伤（图11.2.1.3-0-6）。原则上发生裂伤都应及时修补，否则，近期出血、感染，远期可发生子宫脱垂及直肠、膀胱膨出，压力性尿失禁，并易引起泌尿生殖道感染，Ⅲ度裂伤者大便失禁。
会阴裂伤一般分三度（图11.2.1.3-0-7）：
会阴Ⅰ度裂伤：仅皮肤、黏膜和会阴浅筋膜撕裂，未达肌层，会阴体完整；
会阴Ⅱ度裂伤：不同程度地累及肌层，会阴体撕裂，肛门括约肌完整；
会阴Ⅲ度裂伤：裂伤延及肛门括约肌，甚至直肠。
临床上，Ⅰ、Ⅱ度间有时不易分辨。会阴裂伤常伴阴道裂伤，严重者裂至穹窿，甚至腹腔。有时皮肤和黏膜完整，但肛提肌已有部分断裂，以后可导致子宫脱垂。这种情况往往是过分“保护”会阴，未及时行会阴切开术的结果。亦有的产后检查肛门括约肌完整，但直肠前壁破裂，形成直肠阴道瘘，这种情况可见于急产或阴道发育不良的产妇，若不及时发现。仅按Ⅱ度裂伤修补，将给产妇造成严重痛苦。
会阴裂伤修补术一般可分四个步骤：①修补阴道；②缝合肛提肌内侧的撕裂部分；③修补尿生殖膈（主要修补会阴体）；④缝合皮肤。会阴Ⅲ度裂伤时需缝合肛门括约肌，修复肛管及直肠。
适应症
会阴Ⅲ度裂伤修补术适用于：
1.各种原因所致的会阴裂伤。
2.产妇一般情况好，可以承受手术。
禁忌症
1.产后已超出修补的时限（产后1个月以上）。
2.局部感染严重。
术前准备
1.无菌生理盐水彻底冲净伤口，血管钳夹取盐水纱布探入肛门裂口至裂口上端以上2～3cm处，拭净直肠及肛门内粘液及粪便，1‰苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒黏膜，碘酒、乙醇消毒皮肤。
2.换无菌巾、单，术者换手套，重铺无菌台，换消毒器械。
3.阴部神经阻滞麻醉（Pudendal Nerve Block），或局部浸润麻醉（Local Infiltration）。
4.阴道内塞带尾的盐水纱垫。
麻醉和体位
1.膀胱截石位。
2.局部浸润麻醉。
手术步骤
1.肛门裂口内松松地塞一无菌干纱布。小圆针穿3-0肠线，自裂口顶端开始间断缝合直肠的黏膜下及肌层组织，两侧各宽约0.5cm，针距＜1cm，直至肛门皮肤处，使黏膜对合。边缝边退出肛门内纱布（图11.2.1.3-5）。
2.用组织钳沿肛门裂口皮下达隐窝处，夹取肛门括约肌断端（图11.2.1.3-6）。
3.1-0铬制肠线或7号丝线“8”字缝合或间断缝合肛门括约肌断端2针，务使肌纤维全部扎入（图11.2.1.3-7）。
4.组织钳向伤口两侧深部抓取肛提肌的耻骨直肠肌部，2-0铬制肠线间断缝合2针，使盆底修复，可有力地帮助控制排便，是Ⅲ度会阴裂伤修补成功的关键之一（图11.2.1.3-8）。
5.术者示指蘸无菌石蜡油，探入肛门检查直肠及肛管的黏膜对合是否平整，肛门有无收缩感。
术中注意要点
1.因产后疲劳，刚缝合后的肛门括约肌往往收缩力不强。若手术时解剖关系清楚，操作规范，可待产后数日观察功能恢复情况。
2.肛门括约肌部分断裂者肛管常完整，断裂的肌纤维有时不易寻找，若断裂纤维较少，可不缝，但必须缝合肛提肌以确保盆底修复。
3.遇局部感染严重，当日不宜修补，或产妇病情危急，如心力衰竭、羊水栓塞等，需全力抢救生命时，可予局部清洗、消毒后用铬制肠线将肛门括约肌断端缝合1、2针，外表皮肤再缝1针加固，伤口的其余部分置盐水纱布引流，俟感染控制或病情好转后再予修补。
4.伤口必须洗净，消毒完善；查明裂伤的部位、深度和累及的肌肉。除Ⅲ度裂伤外，应以无菌巾或敷料盖住肛门，接触过肛门的器械、敷料和手套必须立即更换。手持持针器进针前，可先将线尾搭在术野上方的无菌巾上，以减少污染机会。
5.有活动出血处先缝扎止血，缝合阴道裂伤的第一针必须超过顶端0.5cm，以防漏扎出血。
6.操作轻柔，组织层次要对齐，缝线不宜过密，结扎不宜过紧，以免影响血供。一般黏膜或皮肤进针处至伤口边缘的距离与缝针间距离之比约为1∶1.5，尽量深入带够组织，但注意勿穿透直肠，必要时以手指伸入直肠引导缝合。
7.阴道内不得填塞无尾纱布；较深裂伤缝合后常规检查肛管和直肠。
术后处理
会阴Ⅲ度裂伤修补术术后做如下处理：
1.给予抗生素预防感染；
2.少渣饮食；
3.3d内可予鸦片酊口服（1.5ml/d），或复方樟脑酊4ml口服，3/d，3d后改用石蜡油15ml口服早晚各一次；
4.第5天若未自行排便，可用石蜡油保留灌肠，促使排便；
5.7d拆线，视伤口愈合情况停服石蜡油，同时逐渐恢复正常饮食；
6.若能控制稀便及排气，表示肛门功能恢复良好，若控制欠完善或仍不能控制，则需观察6个月，无改善者再次修补。
