肛门裂
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中医·肛门裂
肛门裂（anal fissure）为病名。是指以肛门周期性疼痛，即排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后又持续剧烈疼痛可达数小时，伴有习惯性便秘，便时出血为主要表现的疾病。
症状
肛管齿线以下深及全层的皮肤破裂。症见大便秘结，便时及便后肛门灼痛，便后少量出血。裂口多在肛门前、后正中线上，为棱形溃疡，初期色泽红软边齐，慢性溃疡者边厚不整，底硬而色白。
病因病机
治疗
治宜清热润肠通便，可服麻子仁丸；阴虚者佐以滋阴，服润肠汤。新鲜肛门裂可用生肌散或生肌玉红膏外搽，陈旧者先以枯痔散腐蚀，再以生肌散收口。其他如封闭疗法、手术疗法等均可随症采用。
西医·肛门裂
肛门裂是齿状线以下肛管皮肤全层的小溃疡。其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，愈合困难，是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。而肛管浅表裂伤不能视为肛门裂，因其能很快自愈，且常无症状。肛门裂好发于肛管后中处，若肛管侧方有肛门裂，或有多个裂口，应想到可能是肠道炎性疾病的早期表现。
肛门裂是一种常见的肛管疾患，也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛门裂最多见于中年人，但也可发生于老人及小儿。一般男性略多于女性，但也有报告女多于男。肛门裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后正中线中。
肛门裂的确切病因尚不明了，下列因素与肛门裂的发生有关：解剖因素、外伤、感染、缺血、肛管狭窄和内括约肌紧张。
肛门裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后中线上。急性肛门裂发病时间较短，色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。慢性肛门裂病程较长，反复发作，底深不整齐，上端常有肥大乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛门裂“三联征”。前哨痔是因淋巴淤积于皮下所致，似外痔，由于在检查时因先看到此痔而后看到裂口，对诊断有帮助，故称为前哨痔或裂痔。在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。
肛门裂病人的典型临床表现有疼痛、便秘和便血。
原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛门裂可采用手术治疗。
保持大便通畅、防止便秘，避免干硬粪便通过肛门撕裂肛管皮肤，这是预防肛门裂发生的重要措施，也是防止肛门裂复发的关键。若干硬便已形成，应用开塞露注入肛门或温盐水灌肠润滑排便，避免用力排便。凡有肛周湿疹、皮炎、瘙痒等病要积极治疗，防止肛周皮肤硬化，弹性减弱而撕裂肛管皮肤。对有肛管皮肤损伤者，应积极治疗，防止因感染而形成溃疡。对患有肛隐窝炎和肛乳头炎者，要尽早治愈，防止诱发肛门裂。作肛门直肠指诊时，忌粗暴用力，以免损伤肛管。
疾病名称
肛门裂
英文名称
anal fissure
肛门裂的别名
肛裂
分类
普通外科 > 直肠和肛管疾病 > 直肠肛管炎性疾病
ICD号
K60.2
流行病学
肛门裂最多见于30～40岁的中年人，但也可发生于老人及儿童。一般男性略多于女性，但也有报道女多于男者。
病因
肛门裂的确切病因尚不明了，下列因素与肛门裂的发生有关：
解剖因素
肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，较坚硬，伸缩性差；肛提肌大部分附着于肛管两侧，因此肛管前部和后部不如两侧坚强，容易损伤；肛管和直肠形成肛管直肠角，使肛管后部承受粪便压力大等都是造成肛门裂的因素。
外伤
慢性便秘患者，由于大便干硬，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。有人报道，便秘致肛门裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛门裂的后果，是由于病人惧怕排便所致。此外，产伤也可致肛门裂，约占3%～9%。腹泻时频繁排便，肛管敏感紧缩也易损伤，反复损伤形成慢性感染性溃疡。
感染
齿状线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿，破溃而成为慢性溃疡；肛管损伤后亦难愈合的原因至今不明，有人认为主要是损伤合并感染所致，感染时炎性细胞可以释放溶胶原酶，阻止上皮组织再生与延伸。
缺血
近期有人提出肛管后正中线缺血是肛门裂好发于该处的原因，因为肛管远端是由直肠下动脉供应，该血管穿越坐骨直肠窝，分出小支经肛管括约肌至黏膜，但多数后联合处缺乏直肠下动脉分支（占85%）。从毛细血管形态学研究也提示后正中线处内括约肌内部的毛细血管较稀疏。有人应用激光多普勒血流仪测得肛管后联合处的血流较其他象限处为少。以上都说明缺血确是慢性肛门裂发病的主要因素。
肛管狭窄
先天畸形、外伤或手术所致的肛管狭窄，在干结粪便通过时更易受损而发生肛门裂。
内括约肌紧张
肛门裂患者有不正常的内括约肌过度收缩现象。反射性内括约肌痉挛目前认为是肛门裂不易愈合的重要原因。肛门裂患者肛管内压力明显高于正常人，达127.5±42.2kPa（956±316mmHg），而正常人仅为86.3±33.3kPa（647±250mmHg）。这种高压在经扩肛治疗后可恢复到接近正常。
发病机制
好发部位
肛门裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后中线上。国外报道355例肛门裂中，89%位于后正中处，7%位于前正中处，位于两侧及前后处者各占2%。前正中处以女性多见。
病理
急性肛门裂发病时间较短，色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。慢性肛门裂病程较长，反复发作，底深不整齐，上端常有肥大乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛门裂“三联征”（图1）。前哨痔是因淋巴淤积于皮下所致，似外痔，由于在检查时因先看到此痔而后看到裂口，对诊断有帮助，故称为前哨痔或裂痔。在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。
分类
本病的分类国内外尚未统一，临床常用的有2期分类法和3期分类法。
（1）2期分类法：①早期肛门裂 （急性期）：裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻；②陈旧性肛门裂（慢性期）：裂口已形成慢性溃疡，同时有肛乳头肥大、皮垂等，疼痛严重。
（2）3期分类：①Ⅰ期肛门裂：病程短，溃疡底部清洁，质软，无并发症（图2）；②Ⅱ期肛门裂：溃疡底部呈灰白色，边缘增厚不整齐，质硬或潜行性，肛管弹性减弱，有并发症（图3）；③Ⅲ期肛门裂：溃疡如2期肛门裂。肛管纤维化、狭窄，有并发症直接影响溃疡严重程度（图4）。
肛门裂的临床表现
肛门裂病人的典型临床表现有疼痛、便秘和便血。
疼痛
肛门裂可因排粪引起周期性疼痛，这是肛门裂的主要症状。排粪时，粪块刺激溃疡面的神经末梢，立刻感到肛门的灼痛，但便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，此期可持续半小时至数小时，使病员坐立不安，很难忍受，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛缓解。但再次排便，又发生疼痛。以上临床称为肛门裂疼痛周期。疼痛还可放射到会阴部、臀部、大腿内侧或骶尾部。
便秘
此为肛门裂的病因，又是肛门裂的后果。肛门裂后病人因肛门疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛门裂加重，形成恶性循环，使肛门裂难以愈合。
便血
排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹，或滴鲜血。大出血少见。
其他
如肛门瘙痒、分泌物、腹泻等。是由于肛门裂溃疡的分泌物或并发的肛隐窝炎、肛乳头炎等所产生的分泌物的刺激，引起肛门瘙痒（表1）。
体征
国外曾报道355例肛门裂有下列不同体征：肛管痉挛78%，前哨痔68%，肥大乳头25%，肛瘘6%，括约肌间脓肿4%，痔38%，肛管狭窄2%。
辅助检查
1.直肠指诊及内镜检查：对难以确诊的肛门裂可酌情进行直肠指诊及肛门镜检查，操作时应动作轻柔，以免引起病人剧痛。
2.组织病理学检查：对位于侧位的慢性溃疡，要想到有否结核、癌、克罗恩病及溃疡性结肠炎等罕见病变，行活组织病理检查可鉴别诊断。
诊断
一般多有便秘史。询问排便史及有无排粪疼痛史时，多有典型的便后疼痛间歇期和疼痛周期。局部检查如发现肛管后正中部位的肛门裂“三联征”，则诊断明确。但在肛门裂早期，需与肛管皮肤探伤相鉴别已确诊肛门裂时，一般不宜做直肠指诊及肛门镜检查，以免引起剧痛。对位于侧位的慢性溃疡，要想到有否结核、癌、克罗恩病及溃疡性结肠炎等罕见病变，必要时应行活组织病理检查。
鉴别诊断
1.肛门皮肤擦伤：肛门裂早期需与肛门皮肤擦伤相鉴别（表2）。
2.肠道炎性疾病：某些肠道炎性疾病可伴有肛门周围的溃疡，诊断时应注意鉴别。①肛管结核溃疡；②克罗恩病肛管溃疡；③梅毒溃疡；④溃疡性结肠炎并发的肛门裂。
肛门裂的治疗
原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下：
保持大便通畅
口服缓泻剂，使大便松软、润滑，增加多纤维食物摄入和改变大便习惯，逐步纠正便秘的发生。
局部坐浴
肛管扩张
适用于急性或慢性肛门裂不并发乳头肥大及前哨痔者。优点是操作简便，不需要特殊器械，疗效迅速，术后只需每天坐浴即可。
方法：局麻后，病人取侧卧位，先以2示指用力扩张肛管，以后逐渐伸入二中指，维持扩张5min（图5）。在男性应向前后方向扩张避免手指与坐骨结节接触而影响扩张，女性骨盆宽，不存在此问题。肛管扩张后，可去除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩张后，肛门裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法的不足是可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁，且复发率较高。
硝酸甘油油膏局部应用
Lund等（1997）报道用0.2%硝酸甘油软膏涂于肛门裂处，2次/d，共4～6周。结果发现用药20min后肛管最大静息压从122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O，相当于一次性“化学性括约肌切开术”。治疗39例慢性肛门裂，33例治愈，其中14例在4周内治愈；排便疼痛在2周内消失；复发5例，其中4例经再次用药后痊愈；无1例发生肛门失禁，但有8例治疗中有轻度疼痛。本法是治疗慢性肛门裂的一种较好的非手术方法，但仍需大宗病例的随机对照和长期随访研究。
肉毒杆菌毒素局部注射
小剂量毒素有弱化内括约肌张力的作用。Jost用该药治疗12例慢性肛门裂，在肛门裂旁经外括约肌注入0.1ml稀释的肉毒杆菌毒素（50U/ml）。8例在注射后第1天疼痛即消失，第5天测压示最大随意挤压压力下降，第3月10例创口愈合。在以后治疗的50例中有3例肛门失禁，5例女病人发生肛周血栓形成，而男性无此并发症。此法疗效尚有待进一步总结。
手术疗法
对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛门裂可采用下列手术治疗。
（1）肛门裂切除术：即切除肛门裂及其周围的三角状皮肤，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛门裂、必要时垂直切断部分内括约肌（图6）。该法优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长，但其缺点是留下创面较大，伤口愈合缓慢。
（2）内括约肌切断术：内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛及收缩，这是造成肛门裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治疗肛门裂。一般部分内括约肌切断术很少引起便失禁。方法有以下3种。
①后位内括约肌切断术：截石位或俯卧位，在局麻或全麻下，用双叶张开式肛门镜显示后正中肛门裂，直接经肛门裂切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，长约1.5cm，内、外括约肌间之组织也应分离，有时也切开外括约肌下部，以利引流（图7）。如有炎症肛窦、肥大乳头或外痔，可同时切除。伤口开放，自行愈合。但此法伤口愈合缓慢，偶有“锁洞”畸形，影响肛门功能。对老年人肛门松弛者，合并直肠脱垂和肛门功能不良者，不宜行此手术。
②侧位开放性内括约肌切断术：摸到括约肌间沟后，在肛门缘外侧皮肤做2cm弧形切口，用弯血管钳由切口伸到括约肌间沟，显露内括约肌后，用2把弯血管钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿状线，在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为括约肌，两断端结扎或挂线止血，用丝线缝合皮肤（图8）。该法优点：手术在直视下进行，切断肌肉完全，止血彻底，并能取组织做活检。
③侧位皮下内括约肌切断术：局麻后，摸到括约肌间沟，用眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断（图9），避免穿透肛管皮肤。该法优点：避免了开放性伤口，减轻痛苦。伤口愈合快。缺点：切断肌肉，不够完全，有时易出血。因此该手术只适合于有经验的医生。Marti（1994）主张在侧位皮下内括约肌切断术中将B超旋转探头插入肛管直肠内，在切断肌肉后立即用B超旋转探头检查内括约肌是否已切断，并能查出其范围，此探头可免除术者手指插入直肠，而有助于手术操作。以上2法都可同时切除外痔和肥大乳头。
（3）皮瓣移植术：适用于肛管皮肤缺损和明显狭窄的肛门裂。即在行肛门裂切除术后并行皮瓣移植术。
激光疗法
主要用于慢性肛门裂的治疗。北京医科大学第一医院报道用C02激光切除肛门裂病灶及全层内括约肌。208例肛门裂1次治愈204例（98.1%），复发4例（1.9%），其中3例再次激光手术后痊愈，另1例转外院手术治疗，平均愈合时间4周（2～6周）。C02激光治疗慢性肛门裂有下述优点：①激光具有切割与凝固的双重效应，故切割及止血迅速。②止痛效果好：激光对淋巴管及裸露神经末梢的凝固作用，减轻了术后水肿并抑制了神经介质的释放，使伤口部无痛或疼痛减轻。③抗感染能力强：激光的高温可杀灭细菌，其切割部位形成碳化、凝固、细胞浸润层，能阻止细菌的入侵，因此术后可不用抗生素。④瘢痕小，愈合快。⑤并发症少，多数患者术后不用止痛剂，且无大便失禁之忧。不足之处是激光切割及凝固止血中产生少量的烟雾，手术室内应有良好的通风设备及排烟装置。
肛门裂的预防
1.保持大便通畅、防止便秘，避免干硬粪便通过肛门撕裂肛管皮肤，这是预防肛门裂发生的重要措施，也是防止肛门裂复发的关键。若干硬便已形成，应用开塞露注入肛门或温盐水灌肠润滑排便，避免用力排便。
2.凡有肛周湿疹、皮炎、瘙痒等病要积极治疗，防止肛周皮肤硬化，弹性减弱而撕裂肛管皮肤。
3.对有肛管皮肤损伤者，应积极治疗，防止因感染而形成溃疡。
4.对患有肛隐窝炎和肛乳头炎者，要尽早治愈，防止诱发肛门裂。
5.作肛门直肠指诊时，忌粗暴用力，以免损伤肛管。
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