关格/完善
中医病名，关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪犯胃而致的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证。本病多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。
目录
病因
西医病因
慢性肾小球肾炎（20%）：
如IGA肾病、膜增殖性肾小球肾炎；局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等。当肾单位破坏至一定数量，剩下的健存肾单位的代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过，引起肾小球上皮细胞足突融合，肾小球内皮细胞损伤，肾小球通透性增加，形成恶性循环，使肾功能不断恶化，导致肾衰竭。
肌酐异常（30%）：
如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；由糖尿病导致的慢性肾衰几乎占到27%，肌酐水平远远高于正常值范围，对心脏有不同程度的损伤。
血管性病变（20%）：
如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等。
遗传因素（3%）：
如多囊肾、Alport综合征等。
感染（5%）：
如慢性肾盂肾炎、肾结核等。
全身系统性病变（3%）：
如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等。
毒性物质（3%）：
如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等.
梗阻性病变（5%）：
如输尿管梗阻；反流性肾病、尿路结石等等。
中医病因认识
水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈，以致脾肾阴阳衰惫，气化不行，湿浊毒邪内蕴，气不化水，肾关不开，则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐，遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本，湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本虚标实。在本病病变过程中，湿浊内阻中焦，脾胃升降失司，可致腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤，可致皮肤瘙痒，或有霜样析出；湿浊毒邪上熏，可致口中臭秽，或有尿味，舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，可致昏睡或神识不清。随人体禀赋素质的差异，湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同，寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为湿热内蕴的证候。随着病情的发展，正虚不复，可由虚致损。由于阴阳互根，阳损可以及阴。又因五脏相关，肾病可以累及他脏。肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动，可致手足搐搦，甚至抽搐；肾病及心，邪陷心包，可致胸闷心悸，或心前区痛，甚则神志昏迷；肾病及肺，可致咳喘，胸闷，气短难续，不能平卧。
综上所述，关格的病机往往表现为本虚标实，寒热错杂，病位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与·本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的极危之候。
预防
积极治疗水肿、淋证、癃闭等病，以及预防感冒、温病的发生是预防关格发生的关键。
注意事项
在调摄方面，应严格控制蛋白质的摄入量，尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质，如牛奶、蛋清；适当给予高热量、富含维生素并且易消化的饮食，注意口腔和皮肤清洁，有水肿者应忌盐。
常见症状
小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前，呕吐出现在后，呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其；病程中，兼症甚为复杂，可归纳为两个阶段：
1．前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状；的基础上，出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力，四肢不温，腰脊酸痛，或伴水肿，尿量明显减少，头痛不寐，食欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌质淡胖，伴有齿印，苔薄白或薄腻，脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主，但也有部分病人见有头晕眼花，舌质偏红，脉细数等阴虚征象。
2．后期阶段前期阶段症状不断加重，也有一部分关格病前期阶段症状并不明显，在重感外邪、手术等因素作用下，可突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作，口中秽臭或有尿味，或腹泻，一日数次至十多次不等，便秘，肌肤干燥，甚则肌肤甲错，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深，咳喘气促，胸闷心悸，或心前区疼痛，水肿较甚，尿量进一步减少，甚则不通，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。
临床检查
一.实验室检查
1.尿液检查
尿常规蛋白一般为>2.0g/L，晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少。晨尿比重降低至1.018以下，或固定在1.010左右。
因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。其他检查包括血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值测定;血电解质(HCO3--、K 、Na 、Ca 、Mg2 、P3 等)水平测定。
血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)上升，尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐清除率(Ccr)下降。
4.肝功能及乙肝两对半检查。
5.血清免疫学检查
包括血清IgA，IgM，IgG，补体C3，补体C4，T淋巴细胞亚群，B淋巴细胞群CD4 /CD8 比值等。
6.营养不良指标检测
测定血清总蛋白、血清白蛋白、血清转铁素白和低分子量蛋白。极低水平的胆固醇也被认为是营养不良的指标。
二、影像学检查
1.肾脏B超
肾皮质厚度<1.5cm，判断CRF优于以肾脏大小为标准。如双肾萎缩，支持终末期诊断。
2.其他
常规做心电图、X线胸片、骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造影、放射性核素肾扫描、CT和磁共振等对确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积水、结石、囊肿和肿瘤等有帮助。
诊断鉴别
【诊断】
1．具有小便不通和呕吐并见的临床特征。
2．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。
3．结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断。
【鉴别诊断】
1．走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人；关格，由于阴阳之气倒置，上不得人，下不得出。”
2．癃闭癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋证发展而成。
并发症
关格的前期阶段，经过积极治疗，预后尚好。而延至后期，湿浊毒邪上犯心肺，出现呼吸缓慢而深，或喘促息微，胸闷心悸，甚则神志昏迷者，病情危笃，预后较差，最终可导致内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救，必要时配合血液透析疗法。
治疗
西医治疗
治疗关格病尚可应用灌肠疗法，常用的灌肠方药有：
1．降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120mi，高位保留灌肠，约2—3小时后，应用300-500ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为1个疗程。休息5日后，可继续下一个疗程。
2．降氮汤：大黄30g，桂枝30g，煎成200ral，保留灌肠。
中医治疗
·脾肾亏虚，湿热内蕴
症状：小便量极少，其色黄赤，腰酸膝软，倦怠乏力，不思饮食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛少寐，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。
治法：健脾益肾，清热化浊。
方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩，半夏、陈皮化痰降逆和胃，枳实行气消痰而使痰随气下，竹茹清热化痰，黄连清热除烦。方中赤石脂有酸涩作用，于此证不利，可去之。
·脾肾阳虚，寒浊上犯
症状：小便不通，或尿量极少而色清，面色苍白或晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，泄泻或大便稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细。
治法：温补脾肾，化湿降浊。
方用附子、干姜温阳散寒，人参、甘草、大枣补脾益气，反佐大黄苦寒降浊，吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功，生姜温胃散寒，和胃止呕。若嗜睡，神识昏迷，可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍，甚则可用苏合香丸以芳香开窍。
·肝肾阴虚，肝风内动
症状：小便量极少，呕恶频作，面部烘热，牙宜鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，平肝熄风。
前方用熟地、山茱萸、山药滋补，茯苓、泽泻渗湿降浊，丹皮引血中之浊下行。后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉，配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效，白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋，贝母、竹茹清热化痰，茯神安抻，生甘草调和诸药。甘草与白芍配伍，又能酸甘化阴，舒筋缓急。
·肾病及心，邪陷心包
症状：小便量极少，甚至无尿，胸闷，心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。
治法：豁痰降浊，辛温开窍。
涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰祛浊，生姜和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰开窍，枳实下气以利降浊，人参、甘草扶助已虚之正气。苏合香丸芳香开窍，可用温开水化开灌服，昏迷者，也可用鼻饲管灌入。
若躁狂痉厥，可改服紫雪丹；若症见汗多，面色苍白，手足厥冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用参附汤加龙骨、牡蛎；若汗多面色潮红，口干，舌红少苔，脉细数，为阴液耗竭，应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注以益气敛阴固脱。
护理
关格的前期阶段，经过积极治疗，预后尚好。而延至后期，湿浊毒邪上犯心肺，出现呼吸缓慢而深，或喘促息微，胸闷心悸，甚则神志昏迷者，病情危笃，预后较差，最终可导致内闭外脱，阴竭阳亡。临证应采取中西医综合治疗措施进行抢救，必要时配合血液透析疗法。
饮食保健
饮食保健
饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。
饮食适宜
选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。
饮食禁忌
忌高盐高脂饮食。
