关节腔滑膜下硬化剂注射术
目录
手术名称
关节腔滑膜下硬化剂注射术
关节腔滑膜下硬化剂注射术的别名
分类
ICD编码
76.5 12
概述
早在20世纪初，欧洲和日本学者已将内镜用于膝关节检查，至20世纪70年代初，由于小型关节镜的出现，小滑膜关节内镜检查才得到开展。1975年大西正俊首先报道了颞下颌关节内镜检查技术和临床研究，当时尚未引起普遍重视，直到20世纪80年代中期始日益为人们所关注。颞下颌关节内镜能直接观察到关节腔、关节内部结构的表面、特别是滑膜形态学变化，对颞下颌关节疾病的诊断有重要价值，是X线、CT及磁共振成像等检查方法所不能替代的。颞下颌关节镜检查也是一种治疗手段，可在检查的同时，将微型手术器械引入关节腔，在内镜直视下进行关节囊内手术。这种治疗性关节镜外科近年有了较快的发展，诸如关节粘连松解及灌洗术、关节囊内清扫修整术、关节盘前部松解术、关节盘复位术、关节盘牵引缝合术、关节内软组织激光及电灼术、滑膜下硬化剂注射术等已相继应用于临床，对颞下颌关节疾病特别是内紊乱早期病变有良好的治疗效果，而且比关节开放性手术创伤小、术后反应轻、功能恢复快，因此颞下颌关节镜手术对颞下颌关节紊乱病的治疗有重要价值。
适应症
关节腔滑膜下硬化剂注射术适用于：
2.关节盘前移位（图10.6.6.4-1～10.6.6.4-7）。
禁忌症
术前准备
1.术前病人应先进行非手术治疗，症状不能改善者可作关节镜外科治疗。
3.准备手术特殊器械，进行擦洗和消毒，关节镜及光导纤维可在40%福尔马林玻璃缸内熏蒸12h，金属器械用高压蒸汽消毒，摄像头可不消毒，临用时套上消毒布套后再与关节镜连接，既达到隔离又可减少摄像机耗损。
手术步骤
1.先完成上腔关节镜检查、粘连松解及灌洗术（参见“关节粘连松解及灌洗术”）。
2.选择滑膜注射点 治疗下颌关节习惯性脱位，选择上腔后壁滑膜作为注射点部位，硬化剂可使该区产生瘢痕来限制髁突过度活动；治疗关节盘前移位，注射点要适当前移至关节盘后区，硬化剂可使盘后区形成瘢痕收缩致上板缩短，而达到治疗目的。各注射点部位，均需通过关节镜观察定位。
3.关节镜导向下注射 将关节镜推抵于注射部位，自套管针内抽出关节镜，用改良注射针（7号肝穿针尖端焊接4号针头）经套管针刺入滑膜下约0.5cm（图10.6.6.4-8A），注射5%鱼肝油酸酸钠，分2～3个注射点，总量1ml左右。也可在关节镜直视下注射，即用呈三角技术观察到已刺入上腔灌洗用的12号穿刺针针头，将其对准已选定的注射点，再用7号腰穿针通过12号穿刺针刺入注射部位滑膜下注射（图10.6.6.4-8B）。
4.注射完毕后，用大剂量生理盐水灌洗，以便冲洗出漏入关节腔内的硬化剂，并向关节腔内注射醋酸强地松龙12.5mg。
5.取出关节镜及套管穿刺针，小切口缝合1针，关节区用敷料压迫包扎。
术中注意要点
当关节镜套管针推抵于注射部位滑膜后，在取出关节镜及导入改良注射针注射过程中，要保持套管针不要移动，如固定不稳，套管针变位，就可能出现注射点错位而影响手术效果。
术后处理
关节腔滑膜下硬化剂注射术术后做如下处理：
1.术后常规给予抗菌消炎药物3～5d，以预防伤口感染，手术当天可在手术区放置冰袋冷敷，以减轻局部水肿。术后第2天开始关节运动锻炼，包括开、闭口，前伸和侧向运动，逐步增加活动范围，特别注意垂直开口训练，以促进关节功能恢复。术后头绷带固定1周，限止大开口活动2周，流食2周，以减少关节活动与负荷。
2.术后2周内进软食，勿作过大开口活动。
3.术后戴用原有的垫，减少关节负荷，并尽早作物理治疗，以促进伤口愈合，防止再粘连形成。
并发症
1.面颊部肿胀
多由于手术中灌注液渗漏入周围软组织内所致，一般2d即可消失。
2.出血
根据解剖测量，耳屏后点至颞浅血管距离为8～15mm，而80%关节镜穿刺点位于耳屏后点前8～17mm，因此穿刺有损伤颞浅血管的危险，颞浅动脉管壁较厚，富有弹性，损伤机会极小，而颞浅静脉管壁薄，套管针穿刺时可发生损伤。临床上进行穿刺时，注意进针点不要偏后，并通过手指触摸以避开颞浅血管。如果刺伤血管发生出血或血肿，立即垫纱布用手压迫片刻，必要时需经皮缝扎即可止血。另外关节囊内细小血管损伤出血，通过灌洗压迫多可自行消失。
3.面神经分支损伤
关节镜手术后可出现额纹消失或闭眼不全症状，多为暂时性，短期内可自愈。其原因可能与套管针穿刺时损伤、手术中套管针对周围组织挤压及灌洗液渗漏至关节周围组织产生的肿胀压迫有关。
4.外耳道及中耳损伤
关节上腔后壁紧邻外耳道，而外耳道软骨部分向前内倾斜，因此套管针穿刺可能造成外耳道软骨部穿孔。一旦发生穿孔，病人可有外耳道疼痛，检查时可见外耳道内出血。若为全麻病人则无自主反应，术者如误把穿通外耳道的落空感当作穿透关节囊，继续推进套管针则可能造成鼓膜穿孔，所以作套管针穿刺要向前上倾斜20°，并注意掌握深度，以预防耳部并发症产生。
5.其他
如颅底穿通，硬脑膜外血肿，永久性面瘫等也偶见报告，多由于操作方法不正确所致。
