前斜角肌综合征复发再手术
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手术名称
前斜角肌综合征复发再手术
前斜角肌综合征复发再手术的别名
胸腔出口综合征复发再手术；胸出口综合征复发再手术；胸廓出口综合症复发再手术；臂丛神经血管受压征复发再手术；颈肋综合征复发再手术；胸廓出口综合征复发再手术；胸小肌综合征复发再手术；肋锁综合征复发再手术；过度外展综合征复发再手术；reoperation for recurrent TOS
分类
胸外科/胸壁手术/先天性胸壁畸形的手术治疗/胸廓出口综合征的手术治疗
ICD编码
77.9103
关于胸廓出口综合征
1.定义
胸廓出口综合征是胸廓入口的锁骨下血管和臂丛神经受压所产生的一系列症状和体征。
2.解剖
锁骨下血管和臂丛神经通过颈腋管到达上肢。颈腋管近侧段为斜角肌三角和肋锁间隙，远侧段为腋段，其分界为第1肋骨的外侧缘。颈腋管的近侧段上界是锁骨和锁骨下肌肉；下界是第1肋骨；前内侧界是胸骨缘，胸锁筋膜和肋喙突韧带；后外侧界是中斜角肌和胸长神经。前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前部内有锁骨下静脉；后部内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌，喙突，肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征神经血管受压常发生在颈腋管的近侧段。
3.病因
先天性或外伤因素导致解剖异常或动脉硬化所致。常见的压迫因素有颈肋、第1肋、前斜角肌、锁骨、硬化的动脉血管等。
颈肋，为常见原因，起自第7颈椎，游离端位于前、中斜角肌之间。压迫臂丛神经，发生颈肋综合综合征。（cervical rib syndrome）（图5.2.1.5.4-0-1）。
第1肋畸形，同时伴前、中斜角肌肥大，腱样化，或附着部位异常，使斜角肌三角间隙变小，引起前斜角肌综合征（scalenus anticus syndrome）（图5.2.1.5.4-0-2）。
肋锁间隙狭窄，肩后伸牵拉时，锁骨下血管受挤压，引起肋锁综合征（costoclavicular syndrome）（图5.2.1.5.4-0-3）。
上肢过度外展时，胸小肌外缘压迫锁骨下动脉，引起过外展综合征（hyperabduction syndrome）（图5.2.1.5.4-0-4）。
4.临床检查方法
（1）Adson试验或称斜角肌试验：让患者深吸气后屏气，颈完全伸展，面转向一侧，使前、中斜角肌拉紧，减小了斜角肌间隙，压迫锁骨下血管神经，出现桡动脉搏动减弱或消失，表明有压迫。
（2）肋锁试验（Eden试验）：双肩向下拉，向后，使第1肋骨与锁骨靠近，肋锁间隙缩小，压迫神经血管束产生症状。
（3）上肢过度外展试验：上肢外展180°，上肢血管神经被周围的胸小肌腱、肱骨头压迫。阳性为桡动脉搏动减弱。
（4）双臂间歇疼痛试验：双肩向上向后，双臂抬高到水平位，双肘弯曲成90°，随着手运动，如存在受压，手部、前臂出现麻木及疼痛。
（5）尺神经传导速度（ulner nerve conduction velocity test，UNCV）：行肌电图检查，采用针状电极测定神经传导。若臂丛神经受压，则传导速度减慢，胸廓出口综合征神经传导速度可降为32～65m/s（正常胸腔出口UNCV平均值为72m/s），据此可判断臂丛神经受压的程度。
（6）受压后锁骨下动、静脉血栓形形形成，称Paget schroetter综合征，行血管顺行或逆行造影检查可确定诊断。
胸背痛者须与心绞痛鉴别，应做心电图检查，必要时做冠状动脉造影。治疗上根据不同的病因，采用不同的手术方法。
适应症
前斜角肌综合征复发再手术适用于：
1.胸廓出口综合征术后仍有上肢持续疼痛、麻木症状，经物理疗法不能恢复者，约占1.6%。
2.肌电图检查UNCV仍低于60m/s。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
采用后侧胸廓成形术的切口，以利显露第1肋骨或颈肋残端、颈胸神经根、臂丛神经和锁骨下动、静脉。
2.游离切除肋骨残端
第1肋骨或颈肋残端分离至骨膜，向后至肋骨头完全切除；同时切除新生骨。
3.臂丛、神经根松解
分离应超出瘢痕的范围，在神经鞘外解剖松解神经束，仔细止血，充分引流，防止血肿或感染发生。冲洗后可放入注射用醋酸甲泼尼甲泼尼龙（甲基强的松龙）80mg，以减少神经粘连。
4.胸交感神经节切除
通常切除胸1～3交感神经节，勿切除颈8星状神经节，否则出现霍纳综合征。切除第1肋残端，同时切除第2肋后端2.5cm，胸膜外显露胸1～3神经节，切除。以减轻胸痛症状。
术中注意要点
彻底切除骨性和肌性腱索。切除第1肋骨应确定无误，以防误将第2肋骨当作第1肋切除。第1肋骨前后端均应切除彻底，存留骨膜应切成段，防止再发生化骨。术中注意避免损伤臂丛神经及锁骨下动、静脉。术毕彻底止血，充分引流，防止瘢痕形成过重，致神经束粘连复发。
术后处理
并发症
术中可能意外发生锁骨下动、静脉损伤出血。术中一定保持在骨膜下剥离，才较安全。另外，只要术中将所见到的异常骨性、腱性结构切除彻底，同时切除或破坏存留骨膜，一般术后不会复发。
