双掌长肌游离移植、肛门外括约肌成形术
目录
手术名称
双掌长肌游离移植、肛门外括约肌成形术
分类
ICD编码
49.7502
概述
双掌长肌游离移植、肛门外括约肌成形术用于肛门失禁的手术治疗。 肛门失禁是粪便通过肛门失去控制，或控制能力减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛门失禁既可以是习惯性，也可能系先天性神经系统发育缺欠所致，多见于腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。这类病儿排便的感觉及肌肉的运动均受影响，直肠充盈时无便意，故无反射性排便活动。肛门外括约肌系统及盆底肌肉在无运动神经支配下处于放松状态，故粪便可随时漏出。肛门失禁也可见于直肠肛门外伤的病例，但最多见于直肠肛门畸形术后，特别是高位肛门闭锁时，直肠发育不全，盲端位于肛提肌上方，又缺乏肛门内括约肌，外括约肌的发育也发生若干变化。手术中外括约肌损伤、术后并发感染及瘢痕形成均可能影响外括约肌的功能。此外，在直肠拖出过程中，直肠未能通过肌肉复合体也是造成术后失禁的原因之一。据我们统计，肛门失禁的70.1%继发于高位无肛术后，肛门失禁也见于肛门部疾患，如肛门直肠脱垂导致括约肌松弛，骶尾部或肛管肿瘤的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。由于肛门失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有时同时有几种原因所引起，故治疗也相当复杂。手术应根据每个不同的病例精心设计。
双掌长肌游离移植、肛门外括约肌成形术包括2个步骤：掌长肌去神经；移植掌长肌于肛周，两肌呈相反方向移植，以替代肛门括约肌3个环中的2个环。
1.掌长肌去神经。
2.双掌长肌移植、肛门外括约肌成形。
适应症
双掌长肌游离移植、肛门外括约肌成形术适用于：
适应于直肠肛门畸形术后并发的失禁及肛门外伤后所致的失禁。
禁忌症
1.神经性肛门失禁 游离移植的肌肉神经再生困难、疗效较差。
2.5岁以下小儿，因掌长肌发育较差，移植后因获得的肌力太小而影响功能。
3.肛门周围如有巨大瘢痕或肛口过大时，不适合做肌肉游离移植术，应先做门成形术。
4.狭窄性肛门失禁。
麻醉和体位
全麻，膀胱截石位。
手术步骤
1.膀胱截石位，双上肢外展固定。于肛门后方1.5cm处，在正中线上向尾骨尖做3cm长的切口，解剖出肛提肌及残留外括约肌。在两侧耻骨支的下方各做1个斜行切口，长2cm。通过肛门后方的切口在肛提肌的水平向直肠两侧做隧道，直达耻骨支后缘，并与耻骨支下方的2个切口实现贯通（图12.14.2.5-1）。
2.将第1条掌长肌从肛门后方切口放入隧道，两条肌腱分别从耻骨支切口拉出；另一条肌肉从耻骨支右后方切口放入隧道，使肌腹位于肛门前方、将两肌腱分别围绕直肠两侧，然后从肛门后方切口拉出（图12.14.2.5-2）。
3.将第1条肌肉的两条肌腱拉紧后，用6-0丝线间断缝合固定于尾骨上。然后将第2条肌肉的两肌腱拉紧，用6-0丝线缝合固定于耻骨骨膜上。分层缝合上述3个切口（图12.14.2.5-3）。
术中注意要点
1.掌长肌去神经后肌肉已发生明显萎缩，切除过程中应手法轻柔，防止强力牵拉肌肉，造成肌纤维断裂。
2.肌腱从中间切断后，将切除的肌腱缝合于肌肉的另一端时缝合要牢固，防止牵拉时断裂。
4.肛门后方的切口要解剖出残留外括约肌及肛提肌，肛周的隧道也要紧靠肌肉，以便使移植肌能靠近上述肌肉，并从肌肉内获得神经及血管再生。
5.缝合移植肌肌腱时，应将肌腱适当拉紧，使肌肉保持一定的张力才能保证术后的功能。但也不能牵拉过紧，以防肌肉纤维及肌腱断裂。
术后处理
双掌长肌游离移植、肛门外括约肌成形术术后做如下处理：
1.为保持肛门口清洁，术后禁食3d，然后开始进食流质，最好争取第1次大便在术后3d以后解出，以利切口的愈合。
2.应用抗生素预防感染。
3.术后2周开始做提肛练习，因神经再生至少需要3个月，故肌肉的功能至少在个月以后才能逐渐恢复。随着时间延长，肌肉的功能会逐渐恢复。
4.如术前已做结肠造口，术后可不必禁食，待肛门功能恢复后再关闭造口。
并发症
1.切口感染
是掌长肌游离移植的主要并发症。因一旦感染将导致移植肌坏死而失败。预防的方法是术前要彻底清洁洗肠，术中注意保持手术野的清洁、避免接触肛门，可用沾有1∶5000的新洁尔灭纱布填塞肛门，待切口缝合及包扎后再予取出。另外术中选择切口不要距离肛门太近。完成肌肉移植后在缝合切口前，可向隧道内注入抗生素溶液。
2.切口裂开
切口靠近肛门，术后因肛门的括约作用容易造成切口裂开。切口一旦崩裂，移植肌将外暴，继发感染及坏死，使手术失败。术中缝合切口有张力时，应予以减张缝合。如切口发生部分裂开，应及时消毒后缝合；如因感染而切开，应予引流，迅速将感染局限，待愈合后常不致发生整条肌肉坏死，对手术效果影响不大。
