周围神经损伤神经松解术
目录
手术名称
周围神经损伤神经松解术
分类
ICD编码
04.4901
概述
周围神经包括颅神经、脊神经和自主神经（交感和副交感神经）三种纤维，也就是神经元的轴突在周围的部分。传导神经冲动的运动和感觉神经纤维在离开脑干或脊髓后和未进入脑干或脊髓前，均有髓鞘包绕，外有施万（Schwann）细胞。髓鞘呈长短不一的间断，称Ranvier结，每结有一施万细胞核，髓鞘和施万细胞对轴突有保护作用。交感神经没有髓鞘，但仍被包绕在施万细胞质内。有髓鞘纤维大的直径可达20μm，无髓鞘纤维直径约1μm。最外层即神经鞘（神经膜neurolemma）又称施万鞘，它与施万细胞形成连续性施万管，对神经纤维再生起关键作用（图4.22.1-0-1）。位于脑、脑干和脊髓内的神经纤维无神经鞘，所以很难再生。
每个神经纤维外面均有结缔组织包膜，即神经内膜（endoneurium）包绕，与其他神经纤维隔离，许多神经纤维合成大小不同的神经束，外包有结缔组织包膜，称神经束膜（perineurium），集许多大小神经束组成一支神经。外面包有结缔组织形成的神经外膜（epineurium）。这些结缔组织所形成的膜，对牵拉有保护作用（图4.22.1-0-2）。一条皮神经可含有1万根以上的神经纤维。在周围神经的吻合术中，除要对准缝合神经外膜外，为了更好地恢复功能，亦应在显微神经技术操作下，要对准缝合神经束膜，尤其是对一条神经内含有运动和感觉的混合神经如正中神经等更显得重要。
周围神经被切断后即失去传导冲动的作用。与细胞体断离的远端轴突可坏死，数日内完全消失，髓鞘逐渐变成脂肪颗粒也趋消失，施万细胞和神经鞘均增生，施万细胞鞘突出，向近心端接近。与细胞体相连的近心端轴突坏死较少，不会超过最近一个Ranvier结。未坏死的轴突则可增大，约10～14d可长过断裂处，同时神经鞘也相应增长，当轴突长过断裂处后，每日增长速率约1～2mm。这种受损后发生的变性与再生反应，称为Waller变性。如断端间有距离，近端轴突不能进入远端的施万管，新增生的神经轴突与结缔组织所形成的瘢痕组织相互紊乱杂生形成团状的假性神经瘤。断裂后所支配的肌肉可立即瘫痪，由于运动终板变性、消失，可发生肌肉萎缩、纤维组织增生而失去功能。因此，如发生神经断裂，应于3或6个月内行无张力的吻合、移植，并最好在显微技术下将束间断裂对合整齐，使神经轴突能沿准确的施万管再生，特别是对混合神经，不能让运动与感觉纤维交叉生长，以便能分别恢复各自的功能。
适应症
凡周围神经部分损伤，压迫等造成部分传导功能障碍，或因疼痛等症状引起的不适，首先应考虑周围神经受损后与周围组织的粘连，可先行简便的神经松解术。
禁忌症
根据术前症状、脑电检查和肌电图检查确诊为完全性损伤，或术中发现神经完全或接近完全断裂者。
术前准备
1.按一般外科手术常规进行术前备皮和其他准备。
2.准备显微技术操作所需的器械。
麻醉和体位
一般多采用局部浸润或神经干阻滞麻醉为主。体位的选择要能使手术肢体安置于生理状态，并能使神经松弛，达到显露充分和便于操作。
手术步骤
1.切口和神经显露
可根据损伤或受压神经所需显露的部位，做定型切口或适当调整的切口，关节处应行横切口，一般与皮纹相一致。以能充分显露、便于操作、术后不影响美观和功能为原则。显露神经，应先显露两端神经的正常部分，然后逐渐向损伤粘连、受压部分剥离。
（1）臂丛手术的切口和显露：切口可沿胸锁乳突肌外缘的中、下1/3开始，向下至胸锁关节处，再向外平锁骨上缘2cm做皮肤切口（图4.22.1-1A）。切达深筋膜，皮瓣向上翻开，将颈外静脉结扎切断，再切断肩胛舌骨肌、颈横血管，以显露臂丛上部。如需显露臂丛远侧，可将横切口向喙突处延长，必要时可锯断锁骨（图4.22.1-1B～4.22.1-3）。
显露臂丛下部，则切口超过锁骨，在三角肌前缘至腋窝处。找出三角肌与胸大肌间头静脉，于止点处切断胸大肌，距喙突1cm处切断胸小肌，牵向内侧，注意勿损伤胸前神经。由于臂丛下部围绕锁骨下动、静脉走行，特别是在有瘢痕粘连较紧时要十分小心，防止分离破裂出血。在腋部臂丛内侧束与外侧束形成正中神经，两束之间有腋动脉。
（2）桡神经手术切口和显露：在上臂，桡神经最易在桡神经沟处受损伤，可用上臂后外侧切口显露，由三角肌后缘起，在臂外侧向前下切开皮肤，止于肱桡肌与肱肌间（图4.22.1-4A）。牵开肱三头肌外侧头及长头，向后翻开即可见桡神经绕肱骨沿肱桡肌前缘，向前向下走行到肘部。桡神经在肱桡肌深面与肱肌之间。在分离中注意勿损伤从桡神经分出至肱桡肌和桡侧腕长伸肌之分支（图4.22.1-4B，4.22.1-5）。
（3）正中神经手术切口和显露：上臂段切口（图4.22.1-6A），在肱二头肌内侧缘，随肱动脉走行方向分离，即可找到正中神经（图4.22.1-6B），显露并不困难。
（4）尺神经手术切口和显露：与正中神经手术切口和显露相同。在上臂部探查尺神经时，要注意勿损伤位于肱三头肌长头处的桡神经，因在上臂这两根神经走行甚为接近。又因尺神经也几乎与正中神经相并而行，故在尺神经损伤时多数伴有正中神经损伤。在肘关节平面，尺神经才与正中神经分开转向肱骨内上髁后面的尺神经沟内行走（图4.22.1-7A、B）。在修复肘部尺神经手术时，常将尺神经从尺神经沟内移向肱骨前方，置于指屈肌群起点的浅层，覆盖在皮下脂肪层下，就可使尺神经吻合后松弛无张力。
（5）坐骨神经手术切口和显露：右侧者做问号切口（图4.22.1-8A），左侧者做反问号切口。多在臀大肌近止点处切断该肌，并将该肌翻开，在股二头肌长头深处找到坐骨神经，再向近侧段剥离（图4.22.1-8B，4.22.1-9）。
（6）腓总神经手术切口和显露：切口从大腿下部外侧至腓骨小头处转向小腿前外侧（图4.22.1-10A），将腓骨长肌向前方翻开。腓总神经沿股二头肌和其后缘下行，在腓肠肌起点与腓骨间绕过腓骨颈后分为深、浅二支。浅支在腓骨长肌与趾伸肌间隔内，深支在趾伸长肌之下斜向远侧走行，需将此肌起点游离，才能完全显露深支（图4.22.1-10B）。术中为便于无张力缝合，可切除腓骨上端（图4.22.1-11）。
（7）胫神经手术的切口和显露：在小腿部显露胫神经的切口，多沿腓肠肌内侧缘纵行切开皮肤和深筋膜，向后牵开腓肠肌，显露深面的比目鱼肌和腓肠肌，即可见到血管神经束。胫后动脉在内侧，胫后静脉在动脉深部与之伴行，胫神经在动脉外侧（图4.22.1-12A、B，4.22.1-13）。
2.神经松解
显露神经损伤部位后，用橡皮条提起神经，以减少对神经的牵拉和压迫。在手术显微镜下行锐性切除瘢痕，将损伤部神经游离出来（图4.22.1-14A、B），并以直流电检查其支配肌肉的收缩情况，以决定处理对策。应用细注射针向神经内注入等渗盐水有助于神经的松解。如神经外膜与瘢痕难以分开，可一并予以切除，神经束间的瘢痕亦可切除，但束间的交通支应尽可能保存。一般不切开神经束膜，以免损伤束内的神经纤维。
3.防止再粘连
瘢痕和粘连组织松解后，可在外面包裹一层涤纶、Teflon或几丁质膜（Chatin）等防粘连材料，并将游离的神经放置在健康的肌间隙或筋膜内（图4.22.1-15）。
4.缝合、引流
逐层缝合筋膜、皮下组织和皮肤。伤口内置一空心橡皮条引流。
术中注意要点
神经松解时，分离粘连和切除瘢痕的操作必须十分准确和细致，最好应用显微外科技术。当切除神经外膜和神经束膜之间的瘢痕时，小心不要切断束间的交通支，亦不要切入神经束内，避免损伤神经纤维。
术后处理
同一般外科手术后常规处理。
并发症
1.术后运动和感觉障碍加重，多由于术中损伤所致。
