尿流改道术

手术名称

尿流改道术

尿流改道术的别名

回肠膀胱术；ileal replacement of bladder；Bricker operation；ileal conduit；Bricker回肠膀胱术；回肠膀胱尿流改道术；ileal conduit diversion

分类

小儿外科/输尿管和膀胱疾病的手术/尿路改道及肠代膀胱手术

ICD编码

57.87

概述

尿流改道术用于输尿管和膀胱疾病的手术治疗。尿路改道手术是改变尿液从尿道口正常排出的手术。尿路改道手术可分为临时性和永久性两类。

尿路改道手术除了肾、输尿管、膀胱、尿道造口术（或造瘘术）外，常采用的有以下几种方式：①利用一段游离的肠管在腹壁造口，作为尿流的通道。如回肠膀胱术以及在此基础上发展的可控回肠膀胱术。②尿粪合流手术，如输尿管乙状结肠吻合术。③近些年来发展起来的尿流不改道，而使用肠管做膀胱替代性手术，如回肠代膀胱术。

适应症

尿流改道术适用于：

1.临时性尿路故道手术的适应证 ①严重的膀胱输尿管反流；②输尿管膀胱梗阻性疾病；③难治的尿路感染；④某些尿道梗阻性疾病。

2.永久性尿路改道手术的适应证 ①神经元性膀胱；②异位膀胱；③膀胱切除术后。

术前准备

1.有肠道蛔虫感染者，应先行驱虫治疗。

2.术前肠道准备及灌肠。

3.如有严重贫血、水电解质平衡失调，术前应先行纠正。

麻醉和体位

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。平卧位，头端稍降低。

手术步骤

1.切口

脐和耻骨连线中点部位横形切口或下腹正中切口（图12.22.4.1-1A）。用电刀切开腹直肌鞘和腹直肌，进入腹腔（图12.22.4.1-1B）。

2.游离回肠袢

确定回盲部和远端回肠后距离回盲部10～15cm处切断长约12～16cm游离回肠袢，分离肠系膜，注意保存其血液供应。用1∶5000呋喃西林溶液冲洗肠腔（图12.22.4.1-2）。

3.恢复肠管的连续性

将近端与远端回肠断端于游离肠袢上方做对端吻合，用3-0丝线间断全层内翻缝合，并浆肌层加强缝合。修补肠系膜间隙。常规切除阑尾（图12.22.4.1-3）。

4.游离输尿管

用3-0肠线做两个半荷包关闭游离肠管近端，并用3-0丝线将浆肌层加强缝合。于乙状结肠两侧切开盆腔后腹膜，将双侧输尿管中、下段游离，注意保存输尿管血液供应，于接近膀胱处切断输尿管。将6号输尿管导管经双侧输尿管近侧断端插入肾盂。用手指在乙状结肠后方及骶前游离出通道。将左侧输尿管拉至右侧（图12.22.4.1-4）。

5.输尿管吻合

在游离回肠袢近端的对系膜缘剪两个小圆洞，剪去多余的输尿管，末端成斜面，用4-0或5-0肠线固定输尿管引流管，用4-0肠线将输尿管与回肠做全层间断缝合，外用细丝线将浆肌层加强缝合数针。缝合后腹膜创缘，将输尿管肠吻合口固定于腹膜外（图12.22.4.1-5）。

6.回肠造口

于右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处皮肤剪一圆孔，“十”字形剪开腱膜和肌肉，直达腹腔。将“回肠膀胱”的远段自此通道拖出，用丝线将回肠固定于腹膜及腹外斜肌腱膜，留下约4cm的肠段凸出于皮肤外。用丝线将肠管做外翻缝合，形成约2cm长的乳头。并将2根输尿管导管及“回肠膀胱”引流管妥善固定。留置腹腔引流管，缝合腹部切口（图12.22.4.1-6）。

术中注意要点

1.游离回肠袢前，应先弄清肠系膜血液供应情况，游离段回肠至少应有1～2根主要动脉供血，以保证回肠段不发生缺血甚至坏死。

2.输尿管与回肠一般采用端侧直接吻合，亦可采用将输尿管断端呈乳头式塞入回肠后固定，后者术后漏尿机会较少，但发生狭窄机会较直接吻合多。如双侧输尿管显著增粗，可将双侧输尿管末段劈开，用4-0平制或5-0铬制肠线缝合拼成一个管口与回肠段近断端做端端吻合。

3.关腹前必须将游离回肠袢与肠系膜间隙缝合关闭，以防术后形成内疝。

术后处理

尿流改道术术后做如下处理：

1.禁食，并持续胃肠减压，肛门排气后拔除胃管并开始进流质饮食，3d后改半流质饮食。

2.输尿管引流管一般于术后8～10d拔除，回肠膀胱引流管于术后10～14d拔除，病儿开始使用集尿器收集尿液。

3.使用抗生素预防感染。

并发症

1.尿漏

尿漏多来自输尿管回肠吻合口，只要保持输尿管支架引流管及“回肠膀胱”引流管引流通畅，一般自行停止。

2.肠瘘

除注意肠吻合技术外须注意病儿的全身营养状况，术后注意营养物质的补充，有利于预防肠瘘的形成。

3.肠梗阻

肠梗阻多因肠粘连引起。

4.急性肾盂肾炎

输尿管支架引流管引流不畅后容易发生，因此，术后应严密观察引流情况，如遇引流管堵塞，病儿感腰部胀痛时，应及时用少量抗生素溶液冲洗引流管。

5.吻合口狭窄

后期并发症常见输尿管回肠吻合口狭窄，严重时须手术纠正。

6.回肠造口狭窄

术后早期定期扩张，有助于防止狭窄形成。