尿流改道术

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手术名称

尿流改道术

尿流改道术的别名

回肠膀胱术;ileal replacement of bladder;Bricker operation;ileal conduit;Bricker回肠膀胱术回肠膀胱尿流改道术;ileal conduit diversion

分类

小儿外科/输尿管膀胱疾病的手术/尿路改道及肠代膀胱手术

ICD编码

57.87

概述

尿流改道术用于输尿管和膀胱疾病的手术治疗。 尿路改道手术是改变尿液尿道口正常排出的手术。尿路改道手术可分为临时性和永久性两类。

尿路改道手术除了肾、输尿管、膀胱、尿道造口术(或造瘘术)外,常采用的有以下几种方式:①利用一段游离的肠管在腹壁造口,作为尿流的通道。如回肠膀胱术以及在此基础上发展的可控回肠膀胱术。②尿粪合流手术,如输尿管乙状结肠吻合术。③近些年来发展起来的尿流不改道,而使用肠管做膀胱替代性手术,如回肠代膀胱术

适应症

尿流改道术适用于:

1.临时性尿路故道手术的适应证 ①严重的膀胱输尿管反流;②输尿管膀胱梗阻性疾病;③难治的尿路感染;④某些尿道梗阻性疾病。

2.永久性尿路改道手术的适应证 ①神经元性膀胱;②异位膀胱;③膀胱切除术后。

术前准备

1.有肠道蛔虫感染者,应先行驱虫治疗。

2.术前肠道准备及灌肠。

3.如有严重贫血、水电解质平衡失调,术前应先行纠正。

麻醉和体位

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉全身麻醉。平卧位,头端稍降低。

手术步骤

1.切口

脐和耻骨连线中点部位横形切口或下腹正中切口(图12.22.4.1-1A)。用电刀切开腹直肌鞘和腹直肌,进入腹腔(图12.22.4.1-1B)。

2.游离回肠袢

确定回盲部和远端回肠后距离回盲部10~15cm处切断长约12~16cm游离回肠袢,分离肠系膜注意保存血液供应。用1∶5000呋喃西林溶液冲洗肠腔(图12.22.4.1-2)。

3.恢复肠管的连续性

将近端与远端回肠断端于游离肠袢上方做对端吻合,用3-0丝线间断全层内翻缝合,并浆肌层加强缝合。修补肠系膜间隙。常规切除阑尾(图12.22.4.1-3)。

4.游离输尿管

用3-0肠线做两个半荷包关闭游离肠管近端,并用3-0丝线将浆肌层加强缝合。于乙状结肠两侧切开盆腔腹膜,将双侧输尿管中、下段游离,注意保存输尿管血液供应,于接近膀胱处切断输尿管。将6号输尿管导管经双侧输尿管近侧断端插入肾盂。用手指在乙状结肠后方及骶前游离出通道。将左侧输尿管拉至右侧(图12.22.4.1-4)。

5.输尿管吻合

在游离回肠袢近端的对系膜缘剪两个小圆洞,剪去多余的输尿管,末端成斜面,用4-0或5-0肠线固定输尿管引流管,用4-0肠线将输尿管与回肠做全层间断缝合,外用细丝线将浆肌层加强缝合数针。缝合后腹膜创缘,将输尿管肠吻合口固定于腹膜外(图12.22.4.1-5)。

6.回肠造口

于右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处皮肤剪一圆孔,“十”字形剪开腱膜和肌肉,直达腹腔。将“回肠膀胱”的远段自此通道拖出,用丝线将回肠固定于腹膜及腹外斜肌腱膜,留下约4cm的肠段凸出于皮肤外。用丝线将肠管做外翻缝合,形成约2cm长的乳头。并将2根输尿管导管及“回肠膀胱”引流管妥善固定。留置腹腔引流管,缝合腹部切口(图12.22.4.1-6)。

术中注意要点

1.游离回肠袢前,应先弄清肠系膜血液供应情况,游离段回肠至少应有1~2根主要动脉供血,以保证回肠段不发生缺血甚至坏死

2.输尿管与回肠一般采用端侧直接吻合,亦可采用将输尿管断端呈乳头式塞入回肠后固定,后者术后漏尿机会较少,但发生狭窄机会较直接吻合多。如双侧输尿管显著增粗,可将双侧输尿管末段劈开,用4-0平制或5-0铬制肠线缝合拼成一个管口与回肠段近断端做端端吻合。

3.关腹前必须将游离回肠袢与肠系膜间隙缝合关闭,以防术后形成内疝。

术后处理

尿流改道术术后做如下处理:

1.禁食,并持续胃肠减压,肛门排气后拔除胃管并开始进流质饮食,3d后改半流质饮食。

2.输尿管引流管一般于术后8~10d拔除,回肠膀胱引流管于术后10~14d拔除,病儿开始使用集尿器收集尿液。

3.使用抗生素预防感染。

并发症

1.尿漏

尿漏多来自输尿管回肠吻合口,只要保持输尿管支架引流管及“回肠膀胱”引流管引流通畅,一般自行停止。

2.肠瘘

除注意肠吻合技术外须注意病儿的全身营养状况,术后注意营养物质的补充,有利于预防肠瘘的形成。

3.肠梗阻

肠梗阻多因肠粘连引起。

4.急性肾盂肾炎

输尿管支架引流管引流不畅后容易发生,因此,术后应严密观察引流情况,如遇引流管堵塞,病儿感腰部胀痛时,应及时用少量抗生素溶液冲洗引流管。

5.吻合口狭窄

后期并发症常见输尿管回肠吻合口狭窄,严重时须手术纠正。

6.回肠造口狭窄

术后早期定期扩张,有助于防止狭窄形成。

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