开放肾造口术
目录
手术名称
开放肾造口术
开放肾造口术的别名
切开肾造口术
分类
ICD编码
55.03
概述
开放肾造口术用于肾脏疾病的手术治疗。 肾位于腰部脊柱两旁，腹后壁腹膜的后方，紧贴于腹后壁。右肾因肝右叶的影响，比左肾约低1～2cm。肾的位置可因体型、性别和年龄而异，年龄越小，位置越低，新生儿肾的下极可达髂嵴水平。
肾脏的后上部与膈肌相邻，并借膈肌和胸膜腔的肋膈窦及第11、12肋相邻。进行肾脏手术时，应注意避免损伤胸膜造成气胸。两肾上端都有肾上腺覆盖。肾的前方左右不同，右肾上部贴肝右叶，下部与结肠右曲相邻，内侧缘与十二指肠降部紧邻，无腹膜相隔。右肾静脉短，右肾内侧与下腔静脉相邻。右侧肾脏手术时应注意避免损伤下腔静脉及十二指肠。左肾上部与胃底及脾相邻，中部前方有胰尾横过，下部与空肠及结肠左曲相邻（图12.21.4.2-0-1～12.21.4.2-0-3）。
经腰部切口进行肾脏手术，须了解腰背筋膜及其周围的解剖关系。腰背筋膜分浅、深两层，浅层较厚，覆盖骶棘肌的浅面，其后方为下后锯肌和背阔肌；深层位于骶棘肌深面，腰方肌浅面，其上部增厚，形成腰肋韧带，剪断后可使第12肋活动度增加，便于显露肾脏。腰肋韧带的深部有胸膜反折，靠内侧切开腰肋韧带时须注意勿伤及胸膜。腰背筋膜深、浅两层在骶棘肌外侧融合，形成腹横肌和腹内斜肌的肌腱。
适应症
开放肾造口术适用于：
2.肾积水严重，肾功能不良，在行根治性手术前须先行开放肾造口术改善肾功能者。
3.肾盂或肾盂输尿管交界狭窄整形术后须引流者。
4.由外伤、炎症、肿瘤或结石造成输尿管梗阻或闭塞、肾造口可用于暂时缓解肾盂张力（图12.21.4.2-1，12.21.4.2-2）。
术前准备
需要肾造口的病儿术前常常有中毒或尿毒症症状，虽然肾造口可以改善这些症状，但术前或术后必须注意纠正电解质的不平衡状况以及控制尿路感染
相关解剖
（图12.21.4.2-3～12.21.4.2-5）。
麻醉和体位
病儿取侧卧位，患侧腰部在上。麻醉多选用连续硬脊膜外腔阻滞或全身麻醉。
手术步骤
1.切口 术中一般无须广泛游离肾脏，故皮肤切口宜短小，常取腰部斜切口。切开皮肤、皮下组织，显露背阔肌及腹外斜肌（图12.21.4.2-6）。
2.将肌肉做钝性分离，并向两侧牵开，切开腰背筋膜及肾周围筋膜，显露肾脏（图12.21.4.2-7）。
3.在肾表面选择一肾实质较薄处，穿刺抽到尿液后，退出穿刺针，用直蚊式钳沿穿刺孔戳洞，并扩大洞眼，洞眼接近但最好不要超过造口管的管径，将12～14号蕈状或气囊导尿管插入肾盂，证实尿管引流通畅后用3-0肠线于肾包膜做荷包缝合，固定造口管（图12.21.4.2-8A）。也可先在肾盂做一切口，插入一长弯血管钳，选择合适部位戳通肾实质，将导尿管引入肾盂，再分别固定造口管和用3-0平制肠线连续缝合关闭肾盂切口（图12.21.4.2-8B）。
4.缝合切口，造口管尽量靠前放置并用丝线固定于皮肤。
术中注意要点
在施行切开肾造口时，如果肾实质很厚，往往不易找到进入肾盂的适当途径，盲目戳破肾实质可能损伤较大的肾血管而造成大出血，此时适合选择肾盂先做小切口，用长弯钳经肾盂肾盏向外戳洞拉入肾造口管的方法，也可改行切开肾盂造口术或经输尿管上段切口肾盂造口术。
术后处理
开放肾造口术术后做如下处理：
2.一般不做肾盂冲洗，如有出血、血凝块堵塞或肾盂感染、脓性条状沉淀物较多影响引流时，可用1∶5000呋喃西林液或生理盐水冲洗肾盂，但要注意缓慢低压。
3.须长期留置造口管的病儿，首次更换造口管的时间为术后3～4周，以后每隔2～3周更换一次造口管。在最初几次更换造口管时，最好预备好另一条无菌造口管，拔出原来管子后立即放入预备好的造口管，避免因瘘道径路变动而不能插入。
并发症
1.自造口管周围漏尿
常因造口管堵塞后引流不畅所致，应及时用抗生素溶液冲洗或更换造口管。
2.血尿
常因造口管损伤肾盂表浅血管所引起。病儿应减少活动，适当应用止血药物，输液及利尿防止血凝块形成堵塞造口管。
