异物摘除术
目录
手术名称
异物摘除术
异物摘除术的别名
分类
心血管外科/心脏创伤手术/穿透性心脏伤的手术治疗/心脏异物的手术治疗
ICD编码
37.1103
概述
心脏异物多为盲管性火器伤所致，也有少数刃器或异物沿周围静脉被血流带到心脏者。异物可位于心包腔或心腔内，也可嵌入心肌和大血管上。心脏异物存留既有直接危害，如引起心肌溃破、感染和栓塞，也常造成伤员沉重的精神负担。
临床表现与心脏穿透伤一样，主要为心脏压塞、出血和休克。小的心包或心脏异物可不引起任何症状，仅于胸部X线摄片或透视下偶尔发现。心脏异物的诊断一般不困难，但准确定位有时并不容易。双相或多体位X线片及二维超声心动图检查可帮助异物定位。
适应症
要根据异物大小、部位和有无症状等予以考虑。细小异物，无症状者不予处理。对心脏、心包和大血管上的异物应以择期手术摘除为妥，一般多主张在伤后1周左右，待心肺功能恢复后进行手术比较安全。
术前准备
除按心脏穿透伤术前一般准备外，手术前一定要在X线和二维超声心动图下做好异物定位，以便准确而安全摘除异物。
麻醉和体位
手术步骤
对心脏异物摘除多主张应用胸部正中切口，或视心脏异物所在部位和情况不同而选用不同开胸切口。
1.嵌于心壁或部分进入心腔异物
先切开心包探查，沿异物旁做好止血的褥式或荷包缝线后，再将心壁异物摘除，清创并缝合心脏伤口（图6.1.2.2.1-1）。
2.心腔内异物
位于心房或心室浅表部者，可在同侧心耳根部做好荷包缝线，将示指经心耳切口插入心腔触及异物后，将插入心腔内的示指将异物顶至心壁，对准异物部位，在该处房壁或室壁做好2针宽褥式止血牵引线或荷包缝线，在缝线之间做一切口，送入异物钳，将夹住的异物取出，交叉或收紧荷包止血缝线，再缝合心脏切口（图6.1.2.2.1-2）。
3.心室内深部异物
摘除心室内深部异物一般主张在体外循环阻闭上下腔静脉和诱导心脏停搏下进行。
术中注意要点
1.刀或木桩类插入心腔异物，异物柄露于体外，并可随心搏而摆动时，对这类伤员应立即进行手术。国内曾有1例铁凿插入心脏，异物柄尚在胸壁外随心搏而摆动的伤员，于麻醉诱导时突然心搏停止，紧急开胸，发现一粗约2cm的木柄铁凿由剑突下贯穿肝脏和膈肌刺入右心室，导致失血和心脏压塞而停搏。做好止血缝线后，拔出心内异物，经按压心脏后复苏。缝合心脏裂伤，修复肝和膈肌损伤，4周康复出院。这类异物插在心腔有暂时的止血作用，所以在未开胸或未做好止血的措施前，切勿轻易将异物拔出，否则会立即导致大出血而死亡（图6.1.2.2.1-3）。
2.异物有游走倾向者，应在手术室摆好体位后再做床旁摄片和定位。Graham曾报道1例右心异物进入肺动脉内，在左侧卧位手术时异物掉入左肺动脉，1周后进行左肺异物摘除采右侧卧位手术，异物又落入右肺动脉，手术均失败。
3.心包腔内局部粘连和感染灶所在部位可作为寻找心脏异物的引导。国内1例两枚缝针刺入心脏7d高热入院病员，术前X线检查未见异物端露出心影外，手术探查时心包腔广泛纤维素性粘连，当分离到右房外下方时，突然发现一小脓腔，腔内找到露于心腔外两根缝针尾部，钳夹住后一一拔出，清除腔内脓苔，压迫针眼止血后，用大量抗生素溶液冲洗脓腔，做心包和胸膜腔闭式引流，术后加强抗感染和心包腔内滴注抗生素溶液，10d后拆线，伤口愈合良好，康复出院。
术后处理
心脏异物若未伤及心脏重要结构，摘除后对心功能无明显影响，预后较好。但是异物可能带入感染，术后要常规使用广谱抗生素和破伤风抗毒抗毒素。另外，国内有1例雷管炸伤病例，心包内多数细小金属异物存留，于晚期出现了缩窄性心包炎，经部分心包切除而康复。对这类伤员伤后要注意长期随访。
