弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径（2011年版）
目录
基本信息
《弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径（2011年版）》由卫生部于2011年5月27日《卫生部办公厅关于印发血液内科专业6个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2011〕76号）印发。
发布通知
卫生部办公厅关于印发血液内科专业6个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕76号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续组织有关专家研究制定了骨髓增生异常综合症、慢性髓细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、弥漫大B细胞淋巴瘤、血友病A、自身免疫性溶血性贫血等血液内科6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
请从卫生部网站下载血液内科专业6个病种临床路径。
联系人：卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792826、68792730
二○一一年五月二十七日
临床路径全文
弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径（2011年版）
一、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。
（二）诊断及分期依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《World Health Organization Classification of Tumors·Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue·》（2008年版）。
诊断标准
1.临床表现：无痛性淋巴结肿大是主要临床表现之一。但DLBCL也可原发于淋巴结以外的淋巴器官或组织，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织而有相应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。
2.实验室检查：血清乳酸脱氢酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤细胞。中枢神经系统受累时有脑脊液异常。
3.病理组织学检查：系确诊本病必需的依据。
普通病理学检查，其特征为大淋巴细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴结结构；瘤细胞胞浆量中等，核可有一个以上的核仁。
免疫组织学病理检查对于确诊DLBCL至关重要。采用的单抗应包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67和MUM1。
4.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及体检所发现的肿大淋巴结分布区域进行分期及评价疗效。分期标准（Anne Arbor分期）见表1。PET-CT对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行PET-CT检查。
表1. Ann Arbor分期
（三）治疗方案的选择。
根据《淋巴瘤》（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）、《恶性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）、《肿瘤学治疗指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009》。
首先进行病理诊断，然后根据临床分期和国际预后指数（IPI）制定治疗方案。国际预后指数（IPI）是根据患者年龄、血清LDH水平、ECOG评分、Ann Arbor分期和淋巴结外组织器官受累部位5个特征估计预后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄>60岁、LDH升高、ECOG≥2、分期为III或IV期、结外受累超过1个部位，则每个特征记1分，否则该特征记0分。累加计分既得IPI。IPI为0或1者为低危，4或5者为高危，2和3分别属低中危和高中危。
（四）标准住院日为21天（第一疗程含诊断）。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C85.103弥漫大B细胞淋巴瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）病变淋巴组织的活检，行常规病理和免疫组织病理学检查；
（2）影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其它部位）、浅表淋巴结及腹部B超、超声心动图；
（6）病毒学检查（包括HBV、EBV、HSV、CMV，有条件行HTLV等）；
（7）出凝血功能检查。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）MRI、PET-CT检查；
（七）治疗开始于确诊并完善检查后第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.化疗
方案1.R-CHOP（有条件时使用）:
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1；
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2；
阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；根据患者情况，可酌情调整剂量；
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2；最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d2–6；
每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。
方案2.CHOP:
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；
阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；
长春新碱：1.4mg/m2，IV，d1；最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d1–d5；
每14天或每21天重复一疗程；通常6–8疗程。
方案3.R-ECHOP（用于耐受性良好的患者，有条件时使用）:
利妥昔单抗：375mg/m2，ivgtt，d1;
依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d2–4;
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2;
阿霉素:50mg/m2，ivgtt，d2;
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d2;最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d2–6;
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
方案4.ECHOP（用于耐受性良好的患者）:
依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;
环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;
阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1;
长春新碱：1.4mg/m2，iv，d1; 最大剂量为2mg；
泼尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情选择，po，d1–5;
每21天重复一疗程，通常6–8疗程。
2.抗感染及对症支持治疗。
3.造血干细胞移植：年轻高危、复发及难治的患者。
4.R-CHOP-14（有条件时使用）或CHOP-14组化疗期间，常规使用集落刺激因子（G-CSF），G-CSF的使用剂量为5µg/kg （d6-10天/每疗程），若白细胞大于20×109/L，则停用。
（九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。
2.若有中枢神经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。
3.年轻高危预后不良、常规治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。
二、弥漫大B细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单
适用对象：第一诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21天内
