心力衰竭临床路径（2016年版）

基本信息

《心力衰竭临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。

发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

临床路径全文

心力衰竭临床路径（2016年版）

一、心力衰竭临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为心力衰竭（ICD-10：I50.900 A~F及I50.901A~D）。

（二）诊断依据。

根据ICD10标准：I50.900 A~F及I50.901A~D。 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低性心衰即收缩性心衰和LVEF保留性心衰即舒张性心衰。

根据“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”：

收缩性心衰诊断主要依据：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型症状如气短、乏力、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿；以及典型体征如颈静脉怒张，肺部啰音、 第三心音奔马律，肝颈静脉反流征阳性以及双下肢水肿等；③NT-proBNP或BNP升高。

舒张性心衰诊断主要依据：①LVEF≥45%，且左心室不大；②有典型心衰的症状和体征；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合心力衰竭疾病编码（ICD-10：I50.900 A~F及I50.901A~D）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，平均约10天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；

（2）生化全项、血糖（空腹和餐后2小时）、糖化血红蛋白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h尿白蛋白；

（3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。

2.根据患者病情进行的检查项目

冠脉CT或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。

（六）治疗方案的选择。

1.一般治疗：心电血压监护，吸氧等治疗。

2.药物治疗：①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。③适当利尿：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂，静脉利尿剂（急性心衰或慢性心衰急性发作期）。④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、ACEI或ARB、安体舒通。⑤正性肌力药（地高辛主要用于收缩性心衰和/或房颤；静脉正性肌力药用于急性心衰）。⑥静脉血管扩张剂（急性心衰或慢性心衰急性发作期）。⑦其他伴随疾病和合并症的治疗。（如心律失常、肾病、呼吸系统疾病等）。

3.非药物治疗：CRT或CRT/D；无创、有创呼吸机治疗；超滤及血液滤过治疗；机械辅助治疗

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

无需预防使用抗生素

（八）手术日。

在患者病情稳定后根据患者情况及中国心力衰竭诊断和治疗指南2014，具有适应证的患者可以考虑CRT或者CRTD治疗；需要明确病因的患者可以考虑行冠状动脉造影术或心肌活检。

（九）术后恢复。

进行CRT或者CRTD治疗的患者术后根据病情监护3～7天，行冠脉造影或心肌活检的患者术后观察24小时。

（十）出院标准。

病情稳定：生命体征平稳、无典型心衰症状和体征、恶性心律失常得以控制、停用静脉用药。

二、心力衰竭临床路径表单

适用对象：第一诊断___心力衰竭 _（ICD-10：I50.900A~F及I50.901A~D）；行_ _____术

患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号

住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天

时间	住院第１天	住院第２天	住院第３天
诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 主治医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 告知患者及家属病情 □ 完成病历书写（入院录，首程，告病危需完善第一天主任查房记录及抢救记录） □ 完善检查	□ 主治医师查房 □ 确定诊断 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善检查项目 □ 收集检查检验结果并评估病情 □ 根据病情调整药物及治疗措施	□ 主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 继续完善检查项目 □ 收集检查检验结果并评估病情 □ 根据病情调整药物及治疗措施
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 心内科二级护理 □ 心电血压监护 □ 吸氧 □ 记24h尿量或出入量 □ 饮食：根据患者情况 □ 测血糖（糖尿病患者） □ 心衰健康教育 □ 药物治疗：①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。③适当利尿：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂，静脉利尿剂（急性心衰或慢性心衰急性期）。④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、ACEI或ARB、安体舒通。⑤正性肌力药（地高辛主要用于收缩性心衰和/或房颤；静脉正性肌力药用于急性心衰）。⑥静脉血管扩张剂（急性心衰或慢性心衰急性期）。⑦其他伴随疾病和合并症治疗。（如心律失常、肾病、呼吸系统疾病等）。 □ 非药物治疗（必要时） □ 患者合并疾病的基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规+潜血；生化全项、血糖（空腹和餐后2小时）、糖化血红蛋白、凝血像、CRPNT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h尿白蛋白/肌酐；总胆红素、直接胆红素、尿酸，BUN （3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。	长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗 临时医嘱： □ 完善检查 □ 对症治疗	长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗 临时医嘱： □ 完善检查 □ 对症治疗
护理工作	□ □ □	□ □ □	□ □ □
变异	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：
护士 签名
医师 签名

时间	住院第_4_天	住院第_5_天	住院第_6_天
诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 继续完善检查项目 □ 收集检查检验结果并评估病情 □ 根据病情调整药物及治疗措施	□ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 继续完善检查项目 □ 收集检查检验结果并评估病情 □ 根据病情调整药物及治疗措施	□ 主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 继续完善检查项目 □ 收集检查检验结果并评估病情 □ 根据病情调整药物及治疗措施
重 点 医 嘱	长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗 临时医嘱： □ 完善检查 □ 对症治疗	长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗 临时医嘱： □ 完善检查 □ 对症治疗	长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗 临时医嘱： □ 完善检查 对症治疗
护理工作	□ □ □	□ □ □	□
变异	□无 □有，原因：	□无 □有，原因：	□无 □有， 原因
护士 签名
医师 签名

时间	住院第_8-13_天 手术日及术后恢复期	住院第_14_天
诊 疗 工 作	出院日 □ 上级医师查房，评估病情，确定恢复情况，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 □ 向患者交代出院后的用药及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等	术前 □ 上级医师查房，评估病情，确定恢复情况，明确患者病情是否手术适应症 □ 对患者手术相关的各项检查逐项明确、完善 □ 与患者签署手术协议术，就手术的目的、风险及可能的合并症等与患者充分沟通	□ 术后床头监护1≈3天 □ 观察创口情况 □ 观察、评估手术治疗后的效果，包括临床症状、体征，及复查相关辅助检查 □ 对合并症进行排查及处理	出院日 □ 上级医师查房，评估病情，确定恢复情况，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 □ 向患者交代出院后的用药及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重 点 医 嘱	□ 出院前用药指导 □ 出院后心内科门诊复查 □ 不适随诊	□ 完善检查 □ 签署知情同意书	□ 1≈3天床头心电、血压监测 □ 复查相关检查	□ 出院前用药指导 □ 出院后心内科门诊复查 □ 不适随诊
护理工作	□ □ □	□	□	□
变异	□无 □有， 原因：	□无 □有， 原因：	□无 □有， 原因：	□无 □有， 原因：
护士 签名
医师 签名

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