气管(环)-咽吻合术
目录
手术名称
气管(环)-咽吻合术的别名
气管或环-咽吻合术；Arslan-Serafini术
分类
耳鼻喉科/喉手术/喉咽、喉及颈部食管癌的手术/喉全切除后喉功能再造术
ICD编码
31.7502
概述
1972年Arslan与Serafini报道喉全切除气管-咽吻合喉重建术以来，许多学者不断改进，使手术方法日臻完善，手术效果逐渐提高，至今已成为喉切除后喉重建方法之一。手术基本原则是：①环-咽-会厌-舌骨吻合：切除喉的环状软骨以上部分，保留会厌、舌骨，将环状软骨上提与下咽黏膜、会厌下缘、舌骨拉拢缝合。②环-咽-会厌吻合：切除喉环状软骨以上部分，切除舌骨、会厌前间隙，保留未受累的下咽黏膜、部分会厌、舌根吻合。③气管-咽吻合：切除第一或第二气管环以上的喉部，将气管环与下咽黏膜、会厌部分、舌骨或舌根吻合。
适应症
气管（环）-咽吻合术适用于：
1.癌瘤限于双侧声带、前联合、喉室、室带、会厌根部。
2.声门癌侵犯声门下区不超过1cm。
3.不适于喉部分切除者。
禁忌症
1.癌瘤已侵犯甲状软骨板、喉前肌、甲状腺、颈部皮下。
2.癌瘤侵犯会厌大部分、会厌前间隙、会厌谷、舌骨。
3.70岁以上、体弱、患有心肺功能不全者。
术前准备
1.一般准备同喉全切除术。
2.预先告知病人术后可能出现程度不等的吞咽功能障碍，发生误吸，应配合做好吞咽前气管套囊充气的准备。
3.当日晨插入鼻饲管。
麻醉和体位
取平卧垫肩仰头位。先行低位气管切开术，经气管前壁造口插入麻醉导管，实施全身麻醉。
手术步骤
1.切口
行颈中线垂直切口。自舌骨上至胸骨上凹或T形切口，在垂直切口上端平舌骨水平切开。
2.分离
在中线切开颈前筋膜及带状肌并向两旁分离，同时切断甲状腺峡，向两侧分离与气管分开，暴露喉甲状软骨、环状软骨及颈段气管，并沿气管周围钝性分离（图9.6.3.6.2-1）。
3.切断气管（环）
自第1气管环或环状软骨上缘，从前下向后上方斜形切断，将喉自下而上地与颈段食管前壁分离。切断两侧环甲关节及下咽缩肌，剥离并切开梨状窝黏膜进入喉咽腔（图9.6.3.6.2-2）。
4.结扎血管
5.切除喉
切断双侧甲状软骨上角，平甲状软骨上缘水平切开甲状舌骨膜，切断会厌下缘，并向两侧剪开，此时喉头被切除。欲从舌骨上入路，可沿舌骨上缘切开分离，同时解剖会厌前间隙，将舌骨牵向下，切开会厌谷进入喉咽部，此时可将舌骨、会厌前间隙、会厌以下2/3与喉体一并切除。
6.气管-咽吻合
先将咽口下缘黏膜与气管口断缘之后壁以细丝线间断缝合，尽量将黏膜翻向气管断缘之内遮盖软骨，并向断缘的两侧缝合。将咽口两侧缘上下缝合，以形成梨状窝前壁，并缩小咽口（图9.6.3.6.2-3）。垫高头部，以减少颈部吻合张力。用细丝线继续缝合气管口断缘与咽口黏膜两侧，逐步闭合气管咽口（图9.6.3.6.2-4）。用粗丝线或羊肠线在气管断端（环）中央穿过，黏膜穿出再从会厌下断缘黏膜下穿出，绕过舌骨穿出，依同法两侧距中央缝线约0.5cm各穿入一根缝线，术者和助手同时将3根缝线拉拢结扎固定，至此已完成气管-咽-会厌-舌骨吻合（图9.6.3.6.2-5）。将两侧分离之带状肌及甲状腺峡于中线缝合于气管前壁（图9.6.3.6.2-6）。
7.冲洗创口，置入引流条
用生理盐水冲洗创口，检查有无出血点，如有出血予以止血，放入皮下两根引流管引流。
8.闭合切口
依次缝合皮下、皮肤。
9.更换气管套管
待麻醉清醒后，拔出气管内麻醉插管，置入气管套管。
术后处理
1.气管切开术后常规处理。
2.送监护室（ICU）或专门护理。
3.平卧位，头部垫高。
4.鼓励病人尽早下床活动，以减少肺部并发症。
6.在术后2～3d引流物明显减少（每日10～20ml）时，可拔除引流管。
7.鼻饲7～10d创口已愈合，可改为口饲。如有误吸，则应用戴套囊的气管套管，每次进食前给气管套囊充气，进食结束后放出气体，至吞咽功能恢复后，停止充气。
8.堵管呼吸 可在术后早期进行。当吞咽功能恢复正常后，堵管若无呼吸困难即可拔除气管套管。
9.发声 术后早期即可自行用手指堵管发声讲话。
述评
1.颈部皮下感染是常见的并发症，多在术后早期发生，也有在术后半年或1年发生的，主要因吻合缝线刺激引起，取出缝线后，切口迅速愈合。为防止此种并发症，术中减少缝线，吻合改用肠线，能用一根拉拢时尽量不采用2根或3根。
2.吸入性肺炎 因术后吞咽功能不全造成肺内感染，如采用带气囊的气管套管，可防止误吸，待吞咽功能完全恢复正常后再取除气囊。一旦发生肺炎，应即时全身应用抗生素，加强气管内分泌物的吸引，气管内药物滴入，肺内炎症可控制。
3.咽瘘 并不多见，术前应用大剂量放疗，术后皮下感染等原因都可引起咽皮肤瘘。处理咽瘘的方法与喉全切除术后的咽瘘相同。
4.吻合口裂开气管脱垂 由于气管-咽吻合张力过大造成缝合断裂，气管软骨环撕裂，或局部感染都可造成吻合口裂开。裂口小者经加强局部换药后能自行愈合，裂口大或几近完全裂开时可形成气管脱垂，此时颈段气管回缩至胸骨上凹，造成下咽及气管内分泌物大量堆积在颈部创口处，对此应视情况处理。如局部无明显感染可早期将气管上提，重行气管-咽吻合，一期闭合伤口有成功希望；创口感染严重者，应在全身应用抗生素的同时，加强局部换药，使感染被控制后再考虑重新吻合。
