液电碎石法
手术名称
液电碎石法
液电碎石法的别名
液电碎石；液电碎石术
分类
泌尿外科/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术
ICD编码
98.5101
概述
经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容，它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值，改变了许多有关上尿路疾病诊治的传统概念，提高了诊治水平。
1954年Goodwin等首先报道了经皮肾造口术，到20世纪70年代后期，Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初，国外各大医院都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外冲击波相继问世，使得许多的肾和输尿管结石的治疗不需要经皮肾镜术，但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。
目前所使用的肾镜有金属硬肾镜及纤维可变肾镜。前者有多功能肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜，后者与胆道镜通用。可随意调整转换视野方向，操作方便，观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。
肾内液电碎石法（EHL）是一种安全、快速有效的碎石方法，特别适用于超声碎石难以击碎的结石，或超声机械发生故障，以及只能用软性肾镜才能达到的结石（图7.11.5.4-1）。
1950年苏联工程师Yutkin首先叙述和证明了EHL的原理。20年前，Rose和Goldberg将EHL用于击碎膀胱结石。1983年我国用自制的EHL机击碎膀胱结石。1975年Raney报道将EHL用于肾结石。以后Lawson、Clayman等皆成功地用EHL击碎较大的肾结石。
适应症
液电碎石法适用于肾结石过大无法经肾镜直接取出者。
禁忌症
1.下列情况为绝对禁忌证
（1）未纠正或不可能纠正的出血性疾病。
（3）未经治疗的尿路感染。
（4）结石在左肾，位置很高，并有脾肿大；或在右肾，位置高并有肝肿大。
（6）肾结核。
（7）同侧上尿路患过移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电灼。
（9）孤立肾。
（10）精神不正常或不能合作者。
2.下列情况为相对禁忌证
（1）肾脏位置高，进路需在第12肋以上。
（2）凝血机制不完全正常或氮质血症。
（3）肾内集合系统小或在肾内有分叉。
（4）有严重的脊柱后侧凸。
（6）肾脏活动范围很大。
（7）嵌顿很紧的输尿管结石。
（8）有分枝的或鹿角结石，特别是集合系统扩大不多或结石发展到多个肾小盏，结石嵌顿在狭窄漏斗部。
术前准备
2.静脉泌尿系造影。若术前2～6个月内已摄者，不必重复。
3.术前必须获得以下实验数据 血钠、钾、氯、二氧化化碳结合化碳结合力、血糖，血尿素氮、肌酐、尿常规、尿培养，血红蛋白、全血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时原时间和活动度，尿钙、磷、尿酸，血型、摄胸部X线片和作心电图。
4.术前给予抗生素，对有菌尿者，应静脉滴注抗生素。
5.经皮肾造口前可静脉输液（200ml/20min或150～200ml/h），给利尿剂（经静脉给予甘露醇6～12g或呋塞米10～20mg），以使肾盂扩张。
6.根据所用麻醉种类决定术前用药。
7.经皮肾造口前，经尿道放置输尿管导管（带囊或不带囊）时，要防止造影剂经输尿管下流，作为阻塞用的气囊输尿管导管，应放在输尿管近端充气。
8.术前准备还应强调以下各点 ①交叉合血；②术前1d午夜后禁食禁水；③根据尿内菌种给予抗生素和镇静剂；④利尿，主要是增加内镜的能见度；⑤肾造口管放置若超过10d，需重复检查血红蛋白、钾及作尿细菌培养；⑥麻醉后即刻经尿道留置气囊导尿管。
9.输尿管插管 尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适，但实践证明它有很多优点：①输尿管导管可缓慢填充造影剂，使集合系统显影，可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管；持续肾盂灌注，可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水，保持肾盂扩张状态，便于穿刺造口；使用可弯性胆道肾镜时，更能显示出经导管灌注的优越性，比如在使用扩张器扩张时，可降低肾盂穿孔的机会；如果发生肾盂严重穿孔，能够通过输尿管导管插入导丝，沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用血管造影型或气囊型输尿管导管，能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时，输尿管导管可提供充分引流。
10.术前膀胱内留置导尿管，以免因利尿使膀胱过度充盈。
手术步骤
1.病人应妥为保护，不能和周围的金属板接触，多数病人可在局部麻醉下施行，经肾造口通道插入肾镜及EHL探头。
2.EHL必须在室温下适当的液体介质中放电才能够良好地工作。冲洗液一般用0.15%～0.09%的盐水溶液。如果用等渗盐水或Ringer′s乳酸溶液，因电极放电能量低，将产生无效的火花。如果用纯水，电极能发射高能电火花，也不适宜。
3.用EHL破碎肾结石，除非是鹿角结石，否则尽量用5F的电极在低功率（70～90V）范围内，每秒低次数放电，目的仅是将结石击裂成3～5片，每片直径＜1cm。这些碎片可从硬镜中直接取出或用7F和10F抓钳拉出。如果需要，也可加大功率或用9F电极，但不要将结石击得过于粉碎，以免细小的碎片溅到肾盏中不易取出，以至以后发展成新的结石。如果结石完全是光滑的，意味着较硬，电极可在同点反复放电，使产生1条裂缝或1个腔洞，将其分裂成2块以上的碎片后取出（图7.11.5.4-2）。
术中注意要点
1.5F电极能通过所有的硬镜和16F软性肾镜。当通过软镜时，由于电极的硬度而降低了软镜的弯曲度，也由于电极杆占据了大部分镜内工作通道，可使冲洗液流量减少50%。因此，在应用软镜时，需将输尿管导管或5F血管造影导管置于结石旁侧或远侧进行冲洗，以利于碎石。
2.肾内EHL只有冲洗液快速流动时电极头才能放电。若肾盂扩张时，为有助于电极发生热的消散，必须注意增加电极与肾盂粘膜间的距离。电极与结石最不规则的面相距应≤1mm。为达到这一位置，从内镜中看见电极触及结石或拨动结石后，要轻轻后移一点。同样重要的是电极尖与肾镜窥镜头端（物镜面）要保持在5～10mm的距离，以防透镜系统的损伤。放电以单击为宜，以延长电极寿命。
3.当进行EHL时，为防止结石碎片落入输尿管内，在碎石开始以前要经尿道逆行插入7F末端开口的血管造影导管或笛形头输尿管导管，或7F带囊血管成形带囊导管，以暂时阻塞肾盂输尿管连接部。
述评
1.电极与肾盂或肾实质直接接触时，无意中不慎放电，可造成穿孔或出血。操作务必要将电极对准结石，相距1mm才能放电。
2.如果电极外绝缘后缩，不仅放电作用减弱，而且电极金属头易与杆分离，留于肾内成为金属异物。除注意操作外，应避免使用已有衰老征兆的电极。
3.装有心脏起搏器的病人，EHL可影响起搏器的功能。
4.EHL一定不能和任何旧式内镜连接，因旧式内镜可传导电流。
5.在操作EHL时，操作室内的工作人员若和病人接触，都可能遭到轻度电击，因此，都应带上手套。
6.由于EHL工作时需用低渗盐水（0.15%～0.09%）冲洗，一旦发生外渗，过量的吸收可致低钠血症和溶血，因此，术中务必观察出入量。若入量＞出量1L，应即停止操作，放置肾造口管，经静脉输入甘露醇和呋塞米，以排出组织和血液内过多的液体。
