甲状腺全切除术
手术名称
甲状腺全切除术
分类
ICD编码
06.4 01
概述
甲状腺全切除术，指一侧甲状腺全部切除，并非将两叶甲状腺全部切除。往往保留对侧全部或部分甲状腺组织，维持所需的生理功能。手术相关解剖见图1.1.6.2-1～1.1.6.2-3。
关于甲状腺
甲状腺由左右两个侧叶及连接两叶间的峡部组成。正常甲状腺的位置多从第5颈椎至第1胸椎水平间。
在青少年期甲状腺自峡部有向上伸出的锥状叶，以后随年龄而逐渐退化。
甲状腺的腺体表面有结缔组织被膜，称为甲状腺外膜或包膜，与腺体紧密相连，并发出纤维伸入腺体内将腺体分隔为小叶。在包膜之外有由颈部固有筋膜称假包膜。在此两层膜组织之间的蜂窝组织为解剖面易于分离，而在甲状腺真包膜内有静脉丛。
甲状腺的毗邻组织较多。覆盖在甲状腺浅面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌。甲状腺的内侧面与后方有气管、食管、喉返神经、喉上神经外支，甲状旁腺相邻。甲状腺的后外侧为颈血管鞘（图1.1.6.2-0-1）。
甲状腺的血液供应很丰富。每侧有两条动脉和3条静脉。甲状腺上动脉起自颈外动脉。甲状腺上动脉下行至甲状腺上极即分为前后两支，前支和对侧动脉吻合，后支和甲状腺下动脉的分支相交通。该动脉在行程中与喉外神经平行并位于它的浅面。腺体上端位置太高时亦可邻近喉内神经。
甲状腺下动脉起自甲状颈干，在颈动脉和喉静脉后方向上进入椎前筋膜后即有分支，喉返神经可在动脉的分支之间通过。甲状腺下动脉的分支供应甲状腺的下极。
甲状腺最下动脉起自主动脉弓或头臂干，沿气管前上行，进入甲状腺峡部。此外供应食管和气管的小动脉均有分支至甲状腺。
甲状腺实质内的静脉丛汇流成的上、中、下3支静脉干。①甲状腺上静脉自腺体上端发出，经过甲状腺上方和侧面越过肩胛舌骨肌和颈总动脉，注入颈内静脉或甲状腺上静脉与甲状腺上动脉有伴行的部分。②甲状腺中静脉位于腺体侧面的中、下1/3交界处，跨过颈总动脉的前面注入颈内静脉，无伴行的动脉。在甲状腺手术中分离腺体侧面时应注意避免撕裂此静脉。静脉损伤后，不但出血难于制止，而且有空气进入颈内静脉的危险。③甲状腺下静脉起于甲状腺下缘，由峡部发出，经气管前面汇入头臂静脉。在两侧的甲状腺下静脉之间，有丰富的吻合支在气管前面则形成静脉丛（图1.1.6.2-0-2）。
甲状腺上动脉的后支有小动脉供应上极的甲状旁腺。下极的甲状旁腺的位置可在其假包膜之间，甲状腺实质内或在筋膜外，其血液供应多来自甲状腺下动脉的最下方的分支（图1.1.6.2-0-3）。
甲状腺的淋巴回流径路是经峡部上缘的淋巴管，汇入环甲膜前的喉前淋巴结。经腺体侧叶上极的淋巴管沿甲状腺上动、静脉汇入颈总动脉分叉处的颈深淋巴结。甲状腺的淋巴管向下汇入气管前淋巴结和沿喉返神经的小淋巴结群（图1.1.6.2-0-4）。
近邻甲状腺的神经主要是喉返神经。它经由右侧迷走神经在锁骨下动脉前发出右侧喉返神经，绕过动脉沿气管食管沟上行，在甲状腺右叶后方于近甲状软骨下角的后方进入咽喉部。
右侧迷走神经在跨过主动脉处发出右侧喉返神经，在主动脉下方绕行向上，在环甲状节附近处进入咽喉部。两侧的喉返神经在近甲状腺下极处与甲状腺下动脉交叉。
右侧喉返神经走行的位置约有1/3在甲状腺下动脉的前面。左侧喉返神经则多在甲状腺下动脉的后方（图1.1.6.2-0-5）。
适应症
甲状腺全切除术适用于：
1.甲状腺乳头状癌，癌灶局限于一侧，无淋巴结转移及远处转移时可行一侧腺叶加峡部切除术。
原发癌累及双侧腺叶应施行全甲状腺或近全甲状腺切除术。乳头状癌致死因素主要是局部复发，故有必要彻底切除原发灶。
2.滤泡状癌发生远处转移，其癌灶有摄取131碘的能力，施行全甲状腺切除术，术后应用131碘放射治疗，能较有效地清除转移癌。
3.髓样癌，为多中心性散发性病人或家族性病人均宜施行全甲状腺切除术。
4.甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。
禁忌症
1.甲状腺未分化癌，有淋巴结转移者。
2.甲状腺癌与气管、颈部大血管或喉返神经粘连者，不做根治性切除术。
术前准备
术前应仔细进行全面体检，注意有无肺、肝的转移。术前诊断未明确，核素扫描为无功能结节的甲状腺病变，在术前需做细针穿刺细胞学检查。应做好术中快速病理检查的准备。
麻醉和体位
双侧颈丛麻醉或高位硬膜外麻醉。甲状腺肿瘤大，有气管受压移位或狭窄者应行气管内插管全身麻醉。
取仰卧位，肩部垫高，头稍偏向健侧，用沙袋固定头颈部。
手术步骤
1.切口及显露甲状腺的方法同甲状腺腺叶切除术。游离甲状腺可从分离甲状腺中静脉开始，在直视下经中静脉深侧引入细线后结扎静脉的两端后，在线结间切断该静脉（图1.1.6.2-4）。
2.在肿瘤病灶外的正常甲状腺组织的缝置牵引线，将甲状腺上极牵向下方，分离上极血管后，经血管深面引出两根粗不吸收线，先结扎血管，然后于靠近血管处夹一把止血钳，在血管钳与远端的血管结扎线间将血管切断。
将部分游离的甲状腺上极及侧方腺组织向内牵引即显露出甲状腺后面，即可分离甲状腺与环甲肌邻接的间隙，切断部分上极血管垂直进入环甲肌的血管分支，手术中应注意喉外神经。
喉上神经的分支喉外神经沿喉外侧部下行，与甲状腺上动脉相邻而位于其深面，若甲状腺上极位置达甲状软骨上方，需注意勿损伤喉上神经内支。为避免损伤喉上神经外支，结扎甲状腺上动脉时，应将腺体分离清楚，每一支小的血管均应分别结扎（图1.1.6.2-5）。上方的甲状旁腺常位于喉返神经进入环甲膜处。上极游离后，可将腺体向内、向下牵引。
切断甲状腺下极血管时，应注意勿损伤喉返神经。喉返神经的横径1.6～2.2mm，行经在峡部紧贴气管食管沟。在峡部下，右侧喉返神经离沟稍远，在左侧喉返神经离沟较近，距沟3～6mm。右侧喉返神经绕过锁骨下动脉而斜行走向沟内，左侧喉返神经绕过主动脉弓后，几乎垂直上行。
喉返神经喉外分支多数分为2支，也有单干入喉或分3～5支者。分支平面多在峡部。
右侧喉返神经多在甲状腺下动脉之前和分支间，左侧喉返神经多在甲状腺下动脉之后方。神经多从环甲关节后方入喉，一般距离甲状软骨下角最突出点8～10mm。
神经为白色，有光泽，呈条索状，有1～2支细小营养血管。在手术中可仅显露而不予解剖，忌用血管钳拨弄。但术中如解剖层次正确而找不到神经，则应考虑有癌变。术中容易损伤喉返神经的部位，多在分离甲状腺上极时因解剖过深及靠近内侧，结扎甲状腺下动脉时未能靠近颈总动脉或仔细辨认出血管，在缝合腺体或缝扎止血时缝扎过深已达腺体的背面。
3.游离峡部做一侧全叶甲状腺切除术（图1.1.6.2-6）。
4.一侧甲状腺切除后，以相同的步骤切除另一侧甲状腺。有时在两侧的喉返神经与环状软骨间的甲状腺有角状嵌入的部分，局部如有粘连，为保证喉返神经的完整，可保留该处少许腺体（图1.1.6.2-7）。
5.施行全甲状腺切除术时，除用肉眼观察甲状旁腺是否被切除外，对疑为甲状旁腺的组织，应取材1mm3做组织学检查。已切下的甲状旁腺先置于冰盐水中，待移植时可将其切为数小块组织，植入同侧胸锁乳突肌或前臂肱桡肌的肌袋中并以银夹标示，便于术后观察（图1.1.6.2-8）。
并发症
术中结扎不当可能导致术后出血。甲状腺上动脉结扎不牢固，残端回缩引起严重出血。防止措施是，在上极分离动脉后，先结扎再切断，残端不可过短。避免大块结扎，以免漏扎一个分支造成出血。
甲状腺下动脉必须分别结扎，在多血的手术野中忙乱地止血，不仅无效而且容易损伤喉返神经。
甲状腺中静脉较短而且容易被撕裂，意外切断时，断端将回缩造成止血的困难，若因强力牵拉甲状腺，撕裂经常发生在该静脉与颈内静脉连接处。手术中应在静脉充盈时分离，先结扎，后切断。
解剖结构辨认不清盲目切割可伤及邻近器官。较大的甲状腺肿瘤向外侧伸展并向下进入前或后纵隔，可紧贴胸膜。因炎症、钙化或恶性肿瘤浸润，甲状腺与气管、食管有粘连固定，试图强行分离时可能穿破胸膜、气管、食管。应掌握切除的分寸，在解剖结构不能辨认的情况下切忌盲目切割。有气管损伤时需酌情修复或做气管切开术。
全甲状腺切除术损伤甲状旁腺可能出现甲状旁腺功能低下症。甲状旁腺紧靠甲状腺后包膜。进行全甲状腺切除术时由于腺体的创伤或被全部切除导致术后发生低钙血症。但只要保留一个正常的甲状旁腺，就有可能避免甲状旁腺功能低下的症状。
喉返神经受损可导致发声障碍。喉返神经损伤的原因多因对甲状腺后、内侧区解剖不熟悉或在甲状腺再次手术时对神经周围病变移位，另一损伤的原因是处理甲状腺下极血管时做大块结扎。一侧喉返神经损伤时由于影响环甲肌内收使声带处于中线旁位，声音有改变。一侧喉返神经和喉上神经损伤时声带处于中间位，导致声音嘶哑和无力咳嗽。为明确手术后声哑，是否都是手术损伤喉返神经所致，在手术前应做一次喉镜检查。
有的作者认为减少喉返神经损伤的措施，除必要时可不显露喉返神经，避开神经可能隐藏的部位而避免损伤外，要避免牵拉、压榨和剥除气管食管沟的结缔组织，对神经不需要做全程解剖，简单的显露一般不会损伤喉返神经。
