病灶清除及前外侧减压术
目录
手术名称
病灶清除及前外侧减压术
分类
小儿外科/骨与关节感染的手术/骨与关节结核的手术/脊柱结核病灶清除术
ICD编码
80.89
概述
病灶清除及前外侧减压术用于脊柱结核的病灶清除。
骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核,在我国仍然是一种常见疾病,占结核病人的5%~10%。因为防痨工作的广泛开展,本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势,据分析为发病低的环境改变,普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道,其中脊柱结核11865例,大关节结核3534例,其他3411例,经病灶清除术治疗,优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶,结核菌通过血行播散,进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死,造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程,可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核,同样,只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时,则称为全关节结核。
由于脊柱结构的主体为椎体,而椎体大部分成分是松质骨,其营养血管系终末动脉。因此,脊柱在负重较大的情况下易造成损伤,有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖,引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃,可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻,抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者,则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%~36.8%。
脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上,结核病变继续扩大,或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者,则应采取手术治疗,进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中,如出现脊柱不稳定,可择期做脊柱融合术。
骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗,特别是自从有效的抗结核药物问世以来,许多病人经过休息,加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗,收到治愈的效果。但是,当保守治疗效果欠佳时,则应选择外科手术治疗,具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而,也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术,有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织,从而引起肢体畸形和发育障碍,产生不良后果。因此,对骨关节结核的治疗,应该从整体考虑,采取综合措施,严格掌握手术适应证,进而实现缩短疗程、治愈疾病,并恢复肢体功能的目标。
适应症
病灶清除及前外侧减压术适用于:
1.胸椎结核椎体破坏严重并前方塌陷成角,导致脊髓受压者。
禁忌症
1.身体其他部位有活动性结核病灶,如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等,应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者,仍可考虑手术治疗。
3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者,应暂缓手术,换用他法治疗。
术前准备
麻醉和体位
手术步骤
1.切口与显露病灶
2.显露椎管
显露椎旁脓肿后,先做病灶清除。接着,用血管钳夹住肋骨残端,切除肋骨与横突的纤维组织,去除肋骨头颈部并切除横突。于肋骨床找出肋间神经,循此神经寻找椎间孔。显露椎间孔后,用咬骨钳咬除该椎间孔上缘的椎弓根,即去除病变椎体的椎弓根。如肋间神经影响上述操作,可将其切断。然后,以同样方式切除病变椎体上下相邻的肋骨头、横突及椎弓根,通常须切除2~3个椎弓根(图12.32.4.1.4-1)。
3.椎管减压
切除椎弓根后,用神经剥离器轻轻推开硬膜外脂肪组织,清除肉芽组织,显露硬脊膜的侧方,再将神经剥离器从硬脊膜的侧前方伸入硬脊膜的前方,并将其连同脊髓一起保护,切勿用力牵拉脊髓。然后,在直视下清除椎管前方的死骨,坏死的椎间盘及肉芽组织。如病椎后突压迫脊髓者,用咬骨钳将后突部分逐渐咬除,解除对脊髓的压迫。但动作务必轻柔,防止撕破硬脊膜和损伤脊髓(图12.32.4.1.4-2)。
4.闭合切口
经病灶清除和椎管减压后,用生理盐水冲洗伤口。对脊柱不稳定者,可同时做椎间植骨融合,以促进病变愈合,防止畸形加重。然后,在病椎周围放入抗结核药物及抗生素,仔细缝合脓肿壁,分层缝合切口(图12.32.4.1.4-3)。
术中注意要点
1.强调一切操作均应在直视下进行,进入椎管后首先用神经剥离器保护硬膜和脊髓,特别是不能用力牵拉脊髓,以免造成脊髓牵拉性损伤。无论是刮除肉芽组织和椎间盘,还是咬除骨突,均应动作轻稳,采取少量多次逐渐去除致压物。当见到硬脊膜波动后,表明已彻底减压。
2.本手术对脊柱稳定性干扰较小,一般可不做植骨融合。但是,为了促进病变愈合和防止脊柱后突畸形加重,可同时行植骨融合。对做植骨融合者,务必将植骨块嵌紧,保证植骨块不得滑入椎管内。
术后处理
病灶清除及前外侧减压术术后做如下处理:
1.继续卧床休息4~6个月。当植骨融合坚固,无结核活动体征后,方可逐渐坐起和下床活动。
2.坚持抗结核药物治疗,并定期检查血沉及摄X线片,了解病变愈合情况。用药时间视恢复情况而定,一般需半年至1年。