登革出血热
登革出血热(denguehemorrhagic fever,DHF)是登革热的一种严重类型。起病类似典型登革热，发热2-5天后病情突然加重，多器官较大量出血和休克，血液浓缩，血小板减少，白细胞增多，肝大。多见于儿童，病死率高。
1950年在泰国首先发现登革出血热，以后再东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区相继发生本病流行。
治疗
登革出血热有休克、出血等严重症状,需积极处理.休克者应及时补充血容量,可选用低分子右旋糖酐,平衡盐液,葡萄糖盐水等,首次液体300～500ml,应快速静脉输入,必要时可输血浆或加用血管活性药物(参见20节"流行性出血热").大出血病人应输新鲜血液.上消化道出血者,可服氢氧化铝凝胶、云南白药、甲氰咪胍等,严重者可用冰盐水或去甲肾上腺素稀释后灌胃.对子宫出血者,可用宫缩剂.有脑水肿者,用20％甘露醇250ml和地塞米松10mg静脉滴注,抽搐者可用安定缓慢静脉注射.对肾上腺皮质激素的应用价值,意见尚不一致。
流行特征
(一)传染源 病人和隐性感染者为主要传染源.从发病前1天至发病后5天内传染性最强.东南亚森林中的猴感染后多不发病,但可成为传染源.
(二)传播媒介 埃及伊蚊是本病的主要传播媒介,其次是白纹伊蚊.前者主要分布在我国南方沿海如海南岛等地区,喜栖室内.后者在我国分布较广,尤以长江以南为普遍,常在室外活动.蚊吸血受染后,经8～12天才有传染性,再次叮咬人可传染本病.伊蚊受染后终生有传染性.病毒在白纹伊蚊的唾液腺及神经细胞中可大量复制.
(三)易感性 人类普遍易感,在原无本病的区域内一旦发生流行,疫情可于短时间内迅速蔓延,并使大部分居民受染.发病以儿童为多.在热带地区多呈地方性流行,一次得病后对同一亚型的免疫力可持续1～4年,但仍可感染另一亚型.感染两种亚型后可获持久的免疫力.
(四)流行特征 本病流行于热带和亚热带,特别是东南亚地区,其次是北非,非洲赤道地区、南非北部、澳洲、地中海地区、太平洋岛屿,加勒比海岛屿等地.解放前台湾及东南沿海地区曾有过流行.解放后1978年在广东佛山市发生流行,1980年蔓延至广东,广西等地区,其中海南岛流行最为严重,以后常有不同程度的流行.
本病系由蚊传播,故流行有一定的季节性,一般在每年的5～11月,高峰在7～9月
病因
登革病毒(Dengue viruses)为B组虫媒病毒,归类于披膜病毒科(Togaviridae)、黄病毒属(Flavivirus-es).病毒有RNA基因组衣壳,呈哑铃形、杆状或球形,直径为40～50nm.可在乳鼠脑内和组织细胞中培养繁殖,以白纹伊蚊细胞纯株(C6/36)最为敏感.登革病毒有I、Ⅱ、I、Ⅳ四个血清型,可用中和、补体结合、血凝抑制试验等方法分型,各型之间有交叉反应,故应取病人双份血清,抗体效价递升4倍以上才有诊断价值.
登革病毒易被乙醚、0．25％蚁酸、紫外线照射或40～45℃温度约半小时均可灭活.
发病机制
登革出血热的发病机理迄今尚未完全阐明,近年来的研究有如下 看法.
(一)免疫机理 ：Halstead等认为初次感染登革病毒的人,临床上表现为典型登革热,不发生出血和休克；再次感染异型登革病毒时,病毒在血液中与原有的抗体结合,形成免疫复合物,激活补体,引起组织免疫病理损伤,临床上呈现出血和休克.
经动物猴实验,以登革病毒作初次感染,发现病毒在病毒血症前已侵入附近淋巴组织,以后迅速扩展至全身淋巴组织,病毒血症消失后,病毒仍可在白细胞等组织细胞中复制,并再次进入血循环中,与抗体结合形成免疫复合物.第二次感染时,组织细胞中的病毒量比初次感染时明显增多,如将登革病毒抗体注入猴体内后,再以登革病毒攻击,其病毒量比对照组猴(注射无登革病毒抗体的猴)高51倍.同时也发现有登革病毒抗体者的白细胞培养病毒,其白细胞内病毒复制的阳性率比无抗体者的白细胞明显增高,以上实验证明病毒繁殖明显增加的原因与抗体存在有关.
血清学研究证实,登革病毒表面存在二种不同的抗原决定簇,即群特异性决定簇和型特异性决定簇,群特异性决定簇为黄病毒(包括登革病毒在内)所共有,其产生的抗体对登革病毒感染有较强的增强作用,称增强性抗体,型特异性决定簇产生的抗体具有较强的中和作用,称中和抗体,能中和同一型登革病毒的再感染,对异型病毒也有一定中和能力.二次感染时,如血清中增强性抗体活性弱,而中和抗体活性强,足以中和入侵病毒,则病毒血症迅速被清除,患者可不发病,反之,体内增强性抗体活性强,后者与病毒结合为免疫复合物,通过单核细胞或巨噬细胞膜上的Fc受体,促进病毒在这些细胞中复制.称抗体依赖性感染增强现象(Antibody-dependent enhancement,ADE),导致登革出血热发生.有人发现Ⅱ型登革病毒株有多个与抗体依赖性感染增强现象有关的抗原决定簇,而其他型病毒株则无这种增强性抗原决定簇,故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血热.
Halstead认为增强性抗体和中和抗体在体内并存时,只有当中和抗体下降到保护水平以下时才能发生ADE现象.婴儿通过胎盘从母体获得登革病毒抗体后,初次感染登革病毒可以发生登革出血热.有人研究6～8月龄婴儿血清中登革病毒中和抗体已降到保护水平以下,而增强性抗体还在有效浓度内,如遇上登革病毒流行,则易患登革出血热,这与临床上登革出血热婴儿多数是6～8月龄是相符合的.
含有登革病毒的单核细胞,在登革病毒抗体的存在下大量繁殖并转运到全身,成为免疫反应的靶细胞,由活性T细胞激活单核细胞,释放各种化学介质,激活的T细胞本身亦可释放一系列淋巴因子.这些生物活性物质激活补体系统与凝血系统,使血管通透性增加,DIC形成,导致出血和休克.患者血中组胺增高,组胺可扩张血管,增加血管通透性,I型变态反应参与存在.登革病毒抗原与有Fc受体和病毒受体的血小板相结合,登革病毒抗体与血小板上的病毒抗原结合,产生血小板聚集、破坏,导致血小板减少,患者骨髓呈抑制,血小板生成减少.血小板减少可导致出血,还可影响血管内皮细胞的功能.免疫复合物沉积于血管壁,激活补体系统,引起血管壁的免疫病理损伤,Ⅲ型变态反应也参与发病.
(二)病毒的变异
Hammon认为登革热和登革出血热的不同临床表现与病毒的变异有关.通过塔希堤、斐济等太平洋岛屿的流行病学观察,发现不少初次感染的登革热病人也出现登革出血热临床经过,病人的血清反应也属初次感染类型,且儿童占多数.有人认为登革病毒感染的临床病情轻重与病毒的毒力有关.登革病毒通过变异产生毒力更强的病毒株可能是登革出血热发生的重要原因.
病理变化
本病的主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血,导致出血和血浆外渗.消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织出血.内脏小血管及毛细血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润,肝脾及淋巴结中的淋巴细胞及浆细胞增生,吞噬现象活跃,肺充血及出血,间质细胞增多,肝实质脂肪变并有灶性坏死,汇管区有淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润.肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血,球状带脂肪消失,有灶性坏死.骨髓示巨核细胞成熟障碍.
临床表现
潜伏期2～5日,其长短与侵入的病毒量有一定关系。临床上可分为较轻的无休克的登革出血热及较重的登革休克综合征两型。
前驱期具有典型登革热的表现。在发热过程中或热退后，病情突然加重，表现为皮肤变冷，脉速，昏睡或烦躁，出汗、瘀斑，消化道或其他器官出血，肝大，束臂试验阳性。部分病例脉压进行性下降，如不治疗，即进入休克，可于4-6小时内死亡。仅有出血者为登革出血热，同时又休克者称为登革休克综合征。
辅助检查
（一）常规检查： 1．周围血象 登革热患者的白细胞总数起病时即有减少,至出疹期尤为明显；中性粒细胞百分比也见降低,并有明显核左移现象,有异常淋巴细胞,退热后1周血象恢复正常。登革出血热患者的白细胞总数正常或增多,后者见于严重病例及有继发感染者,一般在1万／mm3以上.血小板减少,最低可达1万／mm3以下.
(二)病毒分离 取早期病人血液,接种于白纹伊蚊细胞株(C6／36)、分离病毒后须经型特异性中和试验或血凝抑制试验加以鉴定.
(三)血清免疫学检查 取双份血清作补体结合试验、中和试验或血凝抑制试验,以血凝抑制试验的灵敏性较高,而以补体结合试验最具特异性.恢复期单份标本补体结合抗体效价达到1∶32以上有诊断意义；双份血清效价递升4倍以上可确诊.
(四)其他 在登革出血热病例中尚可见血液浓缩,出、凝血时间延长,血清谷草转氨酶升高,凝血酶原时间延长,电解质紊乱,血白蛋白降低,代谢性酸中毒等.各种凝血因子轻度降低,纤维蛋白原减少,纤维蛋白原降解物轻至中度增加.半数以上的休克病例有DIC表现.
诊断
应根据流行病学、临床表现及实验室检查等进行综合分析,凡在流行区或到过流行区,在流行季节有早期面部及四肢出现明显瘀点或瘀斑,束臂试验阳性并迅速出现休克,有明显出血者对登革出血热的诊断有重要参考价值.病毒分离和血清学检测为确诊的主要依据.以往未患过B组病毒疾病,血清学试验抗体效价较高,血凝抑制试验＞1∶640,补体结合试验＞1∶32,或恢复期抗体效价有4倍以上升高者,均有助于诊断.
预防
灭蚊、防蚊是预防登革热和登革出血热的主要措施,可参见"疟疾"、"流行性乙型脑炎"等.灭蚊主要在于消灭蚊虫孳生地,伊蚊常在小积水中产卵孳生.如对盆缸、罐、岩洞等进行翻盆、倒罐,填平洼地、疏通沟渠等.喷洒各种有机磷杀虫剂,把蚊虫的密度降到最低水平.
对可疑病人应进行医学观察.病人应隔离在有纱窗纱门的病室内,隔离时间应不少于5天.
