经皮冠状动脉介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗的适应证
确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。
经皮冠状动脉介入治疗适用于稳定性和不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、冠脉搭桥术后心绞痛；血管病变适合做介入治疗；并且不存在介入治疗的禁忌证。
概述
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。经皮冠状动脉介入治疗是冠脉介入治疗方法的总称，包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠脉内支架植入术、经皮冠状动脉腔内旋切术（DCA）、定向性斑块旋切术斑块旋切吸引术（TEC）、斑块旋磨术及激光血管成形等。
经皮冠状动脉介入治疗的禁忌证
相对禁忌证如下：
1.病变狭窄程度＜50%，且无明确客观缺血证据。
2.左主干狭窄伴多支病变。
3.过于弥漫的狭窄病变。
4.在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。
操作
主要包括：①采用经皮穿刺法穿刺股动脉；②插入动脉鞘管；③逆行送入已准备好的导引导管至冠状动脉口，行靶血管造影，选择最佳角度显露狭窄部位；④将准备好的导丝沿导引导管送入靶血管中，直到通过狭窄病变至病变血管远端；⑤将球囊沿导引导管送至狭窄处，注入少量造影剂通过球囊标志证实球囊位置是否正确。一旦球囊到位，就可开始扩张；⑥球囊扩张完毕后，回撤球囊至导引导管中，重复造影观察扩张效果，决定是否重复扩张，或者是否有扩张的并发症如内膜撕裂、弹性回缩、残余狭窄等；⑦撤出球囊导管，根据病变特点选择合适的支架，沿导引钢丝将支架送至靶病变处，准确定位后扩张、释放支架。对于有严重钙化病变者，可能需要在植入支架前先做旋磨。⑧如果各种方法判断认为结果满意、没有任何并发症，退出导丝和导引导管；⑨送回病房，观察心律、血压变化，看有无心律失常和心肌缺血，双下肢动脉搏动是否正常、对称；⑩若手术过程非常顺利，可在术后4小时测激活凝血酶原时间（ACT），当ACT<180秒时可拔去动脉鞘，术后平卧12～16小时，沙袋压迫6～8小时。
并发症
1.冠状动脉痉挛 冠状动脉内注射硝酸甘油每次100～300μg，必要时可重复应用，也可冠状动脉内注射维拉帕米每次0.1～0.2mg，总量1.0～1.5mg；或地尔硫NFDB8每次0.5～2.5mg，总量5～10mg。
2.冠状动脉夹层 轻度内膜撕裂通常不影响手术结果。严重的夹层，如造影剂在管腔外滞留成“帽状”、螺旋状夹层、管腔内充盈缺损、血流减慢或完全闭塞者，应紧急置入支架。
3.冠状动脉急性闭塞 可由于冠状动脉痉挛、血栓形成、动脉夹层或上述三个因素间的组合所引起。在术中发现冠状动脉急性闭塞应立即在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。若不能缓解，可重新沿导引钢丝插入球囊导管，在闭塞处扩张，使血管再通，并置入支架。对急性血栓闭塞可静脉注射血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药。血流动力学不稳定时，除用升压药物外，应立即经皮穿刺插入主动脉内球囊反搏导管。对急性闭塞造成大面积心肌缺血，尤其血流动力学不稳定者，若介入治疗不能使之再通，应及早行急诊冠状动脉旁路移植术。若闭塞血管较小或在血管远端，心肌梗死范围小，一般情况良好，试图血管再通不成功，也可内科药物治疗。
回病房后突发急性胸痛，心电图提示冠状动脉闭塞者，应急诊冠状动脉造影，根据情况按上述原则分别处理。
4.急性心肌梗死 大多由于冠状动脉夹层或急性闭塞所致，一部分与严重、长时间痉挛有关。少数患者在成功的PCI后发生，可能由于治疗部位的血栓形成所致。其处理原则同冠状动脉急性闭塞。
5.冠状动脉栓塞 由于术中引导钢丝或球囊导管周围形成的血凝块脱落，或冠状动脉粥样硬化斑块因导管碰撞或加压扩张而脱落所致。一旦发生可重新插入球囊导管扩张栓塞部位。为预防其发生，术中应充分抗凝，推送引导钢丝前进时尖端应保持游离状态。
6.分支闭塞 小分支闭塞可无缺血症状，或有胸痛但对预后无显著影响。大分支闭塞则可能发生严重后果，如急性心肌梗死，因此必须预防其发生。术中应根据分支大小及分支开口部有无病变，决定是否应用双导引钢丝技术保护分支，或对吻球囊技术扩张分支病变。在分支部位置入支架时应选择侧孔较大的支架以减少影响分支，一旦大分支闭塞，应用导引钢丝穿过支架孔眼进入分支，并用球囊再次扩张，使之再通。对大分支直径＞2.5mm者，若单纯球囊扩张后效果不满意，可考虑置入支架。
7.“无再流”（no-reflow）现象 多见于急性冠状动脉综合征富含血栓的病变及退化的大隐静脉旁路移植血管病变的介入治疗及斑块旋磨术治疗时，可造成严重后果。应立即在冠状动脉内注入硝酸甘油或钙拮抗药（用法及剂量见冠状动脉痉挛），也可试用腺苷冠状动脉内注射。血流动力学不稳定者，除用升压药物外，应立即开始主动脉内球囊反搏。无再流的预防：对富含血栓的病变可考虑术前开始应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药，术中可使用远端保护装置。
8.冠状动脉破裂或穿孔 大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，少数由于球囊导管或支架造成，在治疗完全闭塞病变时较易发生。一旦发生，应立即用球囊在穿孔处近端低压扩张，阻断血流，预防心脏压塞发生，并应用鱼精蛋白中和肝素，对小的穿孔多可奏效。无效时，对直径＞3mm、附近无大分支的血管穿孔或破裂可考虑置入带膜支架，封闭穿孔部位。若已出现心脏压塞，应扩充血容量，并行心包穿刺引流，对经上述处理后穿孔不能闭合者应急诊外科手术。
9.严重心律失常 包括心室颤动和室性心动过速，须立即电转复治疗。
10.穿刺处血管局部并发症。
