经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝

经腹会阴直肠癌根治术后腹腔脏器和组织经盆腔底部腹膜缝合裂开处凸入骶前间隙，称经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝(peritoneal hernia of pelvic floor caused by miles operation)，亦称经腹会阴直肠癌根治术后盆底疝(hernia of pelvic floor caused by miles operation)。临床上少见，多发生在腹会阴直肠癌根治术后早期，于腹压增加或抽取止血纱布时肠管脱出。术后晚期则表现为会阴部可复性包块。

经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝的病因

(一)发病原因

1.盆腔底部腹膜缝合处形成裂孔 此为经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝的主要原因。下列情况可使盆腔底部腹膜缝合处发生裂开：

(1)经腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)后盆底仅有一层腹膜，其下已无肌肉、脂肪组织充填和支持，在腹内压增高(如咳嗽、喷嚏等)时，由于盆腔底部腹膜缝合处承受到较大的张力而破裂，或缝线断裂出现裂口。

(2)清扫肿瘤组织时切除盆底腹膜过多，缝合后张力太大，缝合修补不严密、不牢固，或局部发生感染等原因致使盆腔底部腹膜出现裂口。

(3)腹胀导致盆腔底部腹膜缝合处裂开。

(4)部分病人由于骶前静脉丛损伤出血不止，手术中暂时以温生理盐水纱布条压迫止血而终止手术，如创口内纱布条与盆腔底部腹膜缝合处发生黏着时，在抽除纱布时可将盆底腹膜撕裂。

2.会阴创口一期缝合，盆腔底部腹膜缝合不严密、不牢固，当术后骶前负压引流吸力过大时，有可能将小肠襻吸入骶前间隙，而发生盆腔底部腹膜疝。

3.肿瘤位置较低或肛管癌手术中盆底肌肉、脂肪组织切除广泛，导致盆腔增大、薄弱松弛。

(二)发病机制

经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝的症状

多发生于术后早期者，在剧烈咳嗽或打喷嚏后，或在抽除用以压迫止血的纱布条后，随着肠襻由盆腔底部腹膜缝合处裂孔疝入骶前间隙，病人出现阵发性腹痛，恶心、呕吐、腹部膨胀，乙状结肠造口处不排气、不排便等机械性肠梗阻的临床表现。

发生于术后晚期者，主要表现为会阴部可复性包块，站立或用力、咳嗽、排便或屏气时出现，平卧休息后或用手上推包块时消失。

1.病史 有经腹会阴直肠癌根治手术史、骶前负压引流史;术后出现咳嗽、喷嚏、尿潴留等易致腹内压增高情况;有手术切口感染或会阴部切口裂开等。

2.临床特点 有阵发性腹痛，恶心、呕吐、腹部膨胀及排气排便停止等表现。体征：早期，局部可见肠管脱出;晚期，会阴部可扪及可复性包块，平卧时消失，屏气时出现。

3.辅助检查 X线影像可有典型肠梗阻征象;早期经伤口结肠镜检，可见脱出肠管。

经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝的诊断

经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝的检查化验

1.X线检查 可见肠曲扩张及气液平面等典型肠梗阻征象。

2.结肠镜检查 经会阴部伤口插入，可看到脱出的肠管。

经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝的鉴别诊断

术后早期发病者应与麻痹性肠梗阻、乙状结肠造口旁沟疝等相鉴别。

经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝的预防和治疗方法

(一)治疗

术后早期发病者，应及早手术治疗。

1.术前准备 纠正脱水和代谢性酸中毒，迅速补充血容量，应用广谱抗生素抗感染等，以改善全身情况，提高手术耐受力。

2.手术原则 如原手术系传统腹壁切开手术，则由原切口进入腹腔，复位脱出肠管，如已有肠坏死则将其切除后行肠吻合术，仔细修复盆腔底部腹膜裂口;如系膜腔镜手术，则应选择腹腔镜手术治疗;术后发病较晚者，有条件者可选择腹腔镜手术。

(二)预后

经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝的护理

盆腔底部腹膜切除要适宜，避免张力性缝合。

1.在不影响直肠癌根治效果的情况下，经腹会阴直肠癌根治术中应注意不必切除过多的盆腔底部腹膜，并避免张力性缝合，以防止术后盆腔底部腹膜裂开。

2.修补盆腔底部腹膜要严密、牢固。应用细针、1号或4号丝线间断缝合盆腔底部腹膜，针距不宜过大，以1cm为宜。切忌缝合、结扎时将其撕裂而导致修补不严密、不牢固。

3.防止腹内压增高。术后给予雾化吸入、协助病人排痰，尽可能减少病人出现剧烈咳嗽、打喷嚏，在盆腔底部腹膜缝合张力较大或估计愈合欠佳的情况下，可适当延长术后下床活动时间，以免盆腔底部腹膜裂开。

4.术后骶前负压引流吸力适宜，避免负压过大将小肠襻吸入骶前间隙。

5.加强营养支持治疗，促进愈合。

6.做好围术期处理，术中注意无菌操作，防止会阴创口感染。

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