结肠造瘘关闭术
手术名称
结肠造瘘关闭术
结肠造瘘关闭术的别名
结肠造口闭合术；结肠造口关闭术
分类
ICD编码
46.5201
结肠相关解剖
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄（图1.7.3.5-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便（图1.7.3.5-0-2）。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。
右半结肠的血液供应（图1.7.3.5-0-3）来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
适应症
结肠造瘘关闭术适用于暂时性横结肠造口术后，病员情况好转，造口远端的肠道通畅，可以将造口关闭。一般在造口术后3个月左右施行关闭为妥。
禁忌症
凡造口远端有梗阻者不宜关闭。
麻醉和体位
手术步骤
1.围绕结肠造口周围，紧贴黏膜做梭形切口，切开皮肤和皮下组织，分离结肠。用剪刀剪除黏膜边缘和其上附着的皮肤和瘢痕组织（图1.7.3.5-1）。
2.用3-0号铬制肠线做横行全层连续内翻缝合，关闭造口（图1.7.3.5-2）。
3.再用细不吸收线做一排浆肌层间断缝合。然后术者更换手套，重新消毒手术野皮肤，更换手术巾及全部污染器械（图1.7.3.5-3）。
4.继续分离结肠与腹壁的粘连，直达腹腔，使肠管与腹壁完全分开，然后将肠段送回腹腔（图1.7.3.5-4）。
5.以1号铬制肠线连续缝合腹膜后，以盐水冲洗创口，再以丝线按层间断缝合腹壁切口，腹直肌前鞘下置一橡皮条引流，从切口引出（图1.7.3.5-5）。
术中注意要点
1.如手术时发现有远端肠梗阻，如肠结核，克罗恩病及异物等情况存在，则不应只考虑闭合造口，而应对上述病变进行适当处理。
2.术中游离结肠时，应避免切破肠壁。
3.在闭合造口时，应将黏膜内翻，肠壁与腹膜应充分分离，不能有张力。
术后处理
结肠造瘘关闭术术后做如下处理：
1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。
2.术后第2天可进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为软食。
3.继续使用抗生素。
并发症
1.吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部炎症明显，且范围广泛，应开腹引流；如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。
2.吻合口狭窄 轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则须手术处理。
