肺动脉环缩术
手术名称
肺动脉环缩术
肺动脉环缩术的别名
分类
ICD编码
35.7206
概述
肺动脉环缩术是1952年首先由Muller等提出作为治疗大型室间隔缺损等大量左向右分流的一种姑息性手术方法，对有些婴幼儿大型室间隔缺损合并严重肺动脉高压，难以耐受心内直视手术者，应用肺动脉主干带缩术，可以提高右心室压力，减少左至右分流，减轻左、右心的负荷，以控制充血性心力衰竭，预防或阻止肺小动脉的进行性改变。
适应症
肺动脉环缩术适用于：
1.多发性室间隔缺损，需要切开左心室进行修补，一般主张在1～2岁进行矫治术比较合适，若3～6个月内已出现充血性心力衰竭无法应用药物控制，又难以耐受修补手术时。可考虑先做姑息性手术。
2.室间隔缺损婴儿合并严重营养不良或因合并充血性心力衰竭、严重感染无法控制时。
3.室间隔缺损合并其他先天性畸形如食管闭锁，隔疝或主动脉缩窄时，在修复其他畸形时可先做肺动脉环缩术，待12～24个月后行再行延迟性室间隔缺损矫治手术。
术前准备
1.此类病儿多属危重者，术前必须加强强心利尿和全身支持治疗。
2.加强呼吸道准备，使用有效抗生素预防和控制感染。
麻醉和体位
手术步骤
1.经左前外第2或第3肋间进胸，这一切口当遇上合并动脉导管未闭或主动脉缩窄时，也可以同时处理。左侧胸膜腔切开后，将肺牵往外方经左膈神经前纵行切开心包（图6.26.3.1-1左），显露并于升主动脉和主肺动脉间分离出一间隙，应用直角钳经横窦，穿过剥离开的主动脉和肺动脉间隙，将束带经肺动脉后壁引出（图6.26.3.1-1右），束带宽度一般为6～8mm，并确认已环绕住肺动脉干（图6.26.3.1-1）。
松开对左肺的牵引，使肺复张，过度通气数分钟，再显露肺动脉干。
2.对早产儿和某些小的和营养不良的婴儿有建议选用左前第2肋间隙胸膜外径路，应用小牵开器牵开肋间隙将胸膜推往外方，有时需要切除胸腺左叶以助显露。切开心包，显露肺动脉干和未闭动脉导管。肺动脉干绕束带方法同上述。于绕带远端的肺动脉干上做一荷包缝线，将测压针头插入肺动脉干内（图6.26.3.1-2左下）。
3.主肺动脉束窄程度可参考以下指标 ①将束带远侧肺动脉收缩压降低到正常范围，即30mmHg；②另一个指标是根据体循环压变化来决定，随着束带收紧远端肺动脉压力下降，体循环压力开始上升，当体循环压达到平顶（plateau）时，即适可而止，否则会进一步加重心室额外负担而无法耐受；③使肺动脉主干缩小到原来直径的1/3～1/2，使右心室与肺动脉压力阶差达到50mmHg；④使肺动脉压降至体循环压的50%。
4.当束带收缩到适当程度后，立即将结打紧，并将缩窄带牢固的固定在肺动脉主干上（图6.26.3.1-3左）。
5.拔除肺动脉上测压针头，结扎预置荷包线，彻底止血，缝合心包切口（图6.26.3.1-3右）。
术中注意要点
1.在做肺动脉环缩术前应先放置好中央静脉测压管和动脉测压管，以监测动脉压及评价带缩术效果。
2.手术开始时若体循环压力过低，可静脉滴注儿茶酚胺类药物，因为在低心排下难于精确估计肺动脉合适的束窄程度。
3.对营养不良的婴儿在成功的肺动脉带缩手术后，心衰得到改善，病情好转，生长发育迅速，在这种情况下，术中认为合适的缩窄程度会变得过紧，因此对这类婴儿手术时，应使肺动脉压稍偏高似乎更为恰当。
并发症
1.束带割穿肺动脉导致致命性大出血。
2.肺动脉束带可滑到远侧肺动脉分叉处，引起一侧或两侧肺动脉扭曲或狭窄。
4.肺动脉束窄后诱发左室流出道梗阻。
5.术后婴幼儿长得很快，发现束带变得太紧，需要尽早进行根治手术。
