肾上腺皮质激素疗法
肾上腺皮质激素疗法(adrenal cortical hormone therapy)，肾上腺皮质激素由正常人体的肾上腺皮质分泌，按其生理活性可分为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素三大类。目前广泛应用于临床治疗的为糖皮质激素的各种天然和人工合成制剂。同时对蛋白质、脂肪、水、钾、钠、钙和磷等的代谢，器官功能和多种组织，均具有广泛的影响。自1949年可的松（即皮质素）用于治疗类风湿性关节炎显示了良好疗效以来，各种天然的和人工合成的糖皮质激素已广泛应用于临床。随着应用范围的日益扩大，对适应症掌握的不严，已出现了一些滥用现象，例如用于原因不明的发热或感染等，导致了许多不应有的严重并发症，造成了不良后果。为了合理应用，应对此类药物有一个全面的正确了解。
糖皮质激素的常用制剂及其体内过程
天然的糖皮质激素主要为皮质醇（氢皮质素或氢化可的松）和皮质素（可的松）。皮质素是皮质醇在C-11位上脱氢的代谢物。这两种糖皮质激素的主要作用为影响糖代谢，但也具有轻度潴钠、排钾的盐皮质激素样作用，为了提高其抗炎症作用和减少其潴钠、排钾的作用，人们通过改变皮质醇和皮质素的化学结构，制成了各种强效糖皮质激素制剂，主要包括泼尼松（去氢皮质素、强的松）、氢化泼尼松（强的松龙、去氢皮质醇）、6α－甲基泼尼松龙(甲基强的松龙)、9α－氟皮质醇（氟氢可的松）、地塞米松（氟美松）和倍他米松等。
根据各种制剂用相等效力剂量对下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制作用持续的时间，可将目前临床上常用的糖皮质激素分为短效、中效和长效 3类。短效类抑制ACTH释放的时间为24～36小时，制剂有：皮质醇（氢化考的松、氢皮质素）、皮质素（可的松）。中效类抑制ACTH释放的时间为48小时，制剂有：泼尼松（强的松、去氢皮质素）、氢化泼尼松（强的松龙、去氢皮质醇）、甲基泼尼松龙（甲基强的松龙）和氟羟松龙（氟羟氢泼尼松）。长效类抑制ACTH释放的时间为大于48小时，制剂有：地塞米松、倍他米松。
皮质素和皮质醇口服后吸收迅速而完全，血浓度在1～2小时内达高峰，1次服药其作用可维持 12小时左右。皮质醇、泼尼松龙或地塞米松的磷酸酯或半琥珀酸酯的水溶性增加，肌肉或皮下注射后迅速吸收，注射后1小时血浓度达高峰；但醋酸皮质素和醋酸皮质醇的溶解度很差，一般用其混悬液，肌肉注射吸收较慢，1次注射可维持24小时。合成的皮质激素泼尼松、泼尼松龙、地塞米松和倍他米松等都可以口服吸收。皮质激素局部用药也可以吸收，长期大面积皮肤给药可吸收足量皮质激素，产生全身作用并抑制肾上腺皮质功能。糖皮质激素吸收后，在血循环中90％是以与血浆蛋白相结合的形式而贮存，少量呈游离形式发挥生理作用。皮质素和皮质醇在体内互变，皮质素本身不能抑制垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，所以不是真正的激素，它在人体内必须转变为皮质醇后才能发挥激素的作用。非天然糖皮质激素泼尼松和泼尼松龙在体内也存在同样的互变关系，因而皮质素和泼尼松的药效略低于皮质醇和泼尼松龙。同时，肝功能有严重损害者，上述两种转变减少，因而对此种病人以选用皮质醇或泼尼松龙为宜。常用的糖皮质激素制剂在血中的半衰期各不相同（见表）。
半衰期与作用效力和作用时间无密切关系，糖皮质激素在血循环中消失后，它在细胞水平的代谢作用仍继续进行。但作用时间与剂量有密切关系，剂量越大，作用时间越长。作用效力大和作用时间长的制剂，副作用也多。
糖皮质激素的主要药理作用
抑制下丘脑－垂体释放促肾上腺皮质激素(ACTH)，升高血糖和血钠，降低血钾和血钙，促进尿钙和磷的排泄及蛋白质和脂肪的分解，可引起骨质疏松和“向心性肥胖”。对器官功能和组织的影响主要是维持正常的血压和心血管功能，使胃酸和胃蛋白酶的分泌增多，诱发溃疡病，降低颅内压，退热，使白细胞总数、中性粒细胞和血小板数增多，而嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少等。临床上，主要利用它的抗炎症、抗毒、抗过敏（免疫抑制）等作用，以协助治疗各种炎症和过敏变态反应性等疾病。糖皮质激素对由细菌性、化学性、机械性和过敏性等病因引起的炎症反应均有抑制作用，可使炎症所致的红、肿、热、痛等症状减轻或消失，保护机体免受内毒素的损害，使体温降低，全身中毒症状改善。抗炎症的作用机理复杂，有多种说法，至今尚未完全明了。在病理情况下，体内多种组织细胞内溶酶体的破裂，释放出其中所含的各种水解酶，可导致细胞和周围组织的损害，而各种糖皮质激素制剂均有稳定细胞溶酶体膜和防止溶酶体酶释放的作用，这一作用可能是在应用大剂量治疗休克或结缔组织病等时的作用基础。对于慢性炎症或急性炎症后期，糖皮质激素能抑制纤维母细胞的增生和肉芽组织的形成，而减轻炎症引起的瘢痕和粘连。应注意的是，这种抗炎症作用对人体也有不利的一面，因为大剂量的糖皮质激素抑制炎症和免疫反应的作用可削弱机体的防御功能，使潜伏的感染活动扩散，且症状不典型，容易造成漏诊而延误治疗。免疫反应是机体对感染和其他异物的防御反应，但对机体也能引起不良后果，出现组织损伤或生理功能紊乱。目前已知有许多疾病系因在自体内形成了针对自身组织的细胞免疫或自身抗体引起组织细胞损伤而致的自身免疫性疾病，糖皮质激素对免疫过程的多个环节都有明显的抑制作用，主要包括抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的功能，诱导淋巴细胞减少，抑制抗体的生成和反应，以及影响参与多种抗原、抗体反应的补体成份等，这种免疫抑制作用成为它治疗多种自身免疫性疾病、变态反应性疾病、器官移植排异反应等的药理学基础。
适应症
主要用于下述疾病：①内分泌代谢病。用于急性和慢性肾上腺皮质功能减退、垂体前叶及肾上腺皮质功能衰竭危象、先天性肾上腺皮质增生症、甲状腺功能亢进危象、浸润性突眼、高血钙、低血糖症以及肾上腺手术前后等。②自身免疫性疾病。有系统性红斑狼疮、皮肌炎、不能控制的并发全身性血管炎的类风湿性关节炎、肾病型慢性肾炎、溃疡性结肠炎、自身免疫性溶血性贫血和特发性血小板减少性紫癜等。③过敏变态反应性疾病。有支气管哮喘持续状态、过敏性休克、血清病及严重的输血反应等。④感染性疾病。有严重的感染中毒性休克，有持续高热、全身中毒症状严重的败血症、细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎等。应注意的是，糖皮质激素不能杀灭或抑制病原体，因此，在治疗感染性疾病时，只能作为一种辅助疗法，需与足量的有效抗生素并用，同时不可忽视综合治疗。⑤急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤等。治疗这些疾病时，糖皮质激素与其他抗肿瘤药物并用。
禁忌症
有以下情况者禁用：皮质醇增多症、活动性溃疡病、新近做过胃肠吻合术、骨质疏松症、糖尿病、严重高血压、精神病、妊娠初期、产褥期、青光眼、药物不能控制的细菌和真菌感染及诊断未明的疾病等。
用药方法
因治疗的目的和疾病不同而异。对需要长期用药的慢性疾病，为了减轻副作用，有不同的给药方法。临床上常用的有以下方法：①长期替代治疗法。适用于垂体性和肾上腺性慢性肾上腺皮质功能减退症，仅用生理性的小剂量即可满足需要，制剂应选用最合生理的皮质醇或皮质素。②应激替代治疗给药法。主要用于急性肾上腺皮质功能衰竭和慢性肾上腺皮质功能减退危象，因此种病人的病情危急，故应立即静脉注射给药并继以静脉滴注大剂量给药。③肾上腺及垂体手术病人的给药法。一般在术前 1天即开始肌肉注射醋酸皮质素（醋酸可的松），术中静脉滴注大剂量的氢化可的松，术后逐渐减量，能进食后改为口服用药，术后用药的持续时间视病因和手术的类型而定。④抑制性替代疗法。适用于先天性肾上腺皮质增生症病人。治疗目的，一方面是补充皮质醇的不足，另一方面是抑制垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，减轻肾上腺皮质的增生，以使雄激素的分泌减少，对女性男性化或男性性早熟的症状得到改善。⑤短期大剂量给药法。适用于感染中毒性休克、过敏性休克、甲状腺功能亢进危象和急性血管性水肿、气道阻塞等，一般应立即静脉注射或滴注给药。⑥每日分次给药法。为最常用的方法，适用于疾病的活动期或恶化期，为治疗炎症、过敏或自身免疫病等，应选抗炎作用大、而潴钠排钾副作用少的泼尼松、泼尼松龙或地塞米松等制剂，取得疗效后需有一段维持期，以后逐渐减量。长期大量应用者，不应骤然停药，否则可导致急性肾上腺皮质功能衰竭危象。⑦隔日一次及每日一次给药法。适用于需要长期用药的慢性疾病和在疾病控制后作为维持治疗给药的病人。一般应选短效制剂，本法的优点在于可减少或减轻医源性皮质醇增多症的发生，不引起下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制。局部用药适用于眼部炎症及多种皮肤病等。
副作用和并发症
糖皮质激素疗法常见和主要的副作用及并发症有医源性皮质醇增多症、撤药症候群、诱发感染并掩埋感染症状、使结核病灶扩散、发生精神症状或假性脑瘤症状、引起消化性溃疡或使原有的溃疡病复发、恶化，并可引起胰腺炎及消化道穿孔，诱发“类固醇性糖尿病”或使隐性糖尿病变为显性，甚至可引起高渗性非酮症昏迷；长期大量用药可造成儿童的生长发育障碍及骨骼成熟延迟；有潴钠、排钾作用的制剂服用不当时，可引起水肿和高血压;发生肌肉萎缩无力、骨质疏松、自发性骨折和无菌性骨坏死;可使眼压增高，易感病人发生青光眼、包膜下白内障和霉菌性角膜炎等。医源性皮质醇增多症主要表现为向心性肥胖、满月脸、多毛、痤疮和高血压等；撤药症候群主要见于在长期大剂量治疗过程中突然停药或停药一年内有接受麻醉、手术等应激情况者，轻症表现为疲乏、无力、情绪低沉、思睡、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉关节痛及发热等，重症则发生急性肾上腺皮质功能衰竭危象而危及生命。
注意事项
严格掌握用药指征和禁忌症；合理选择用药方法，尽量采用小剂量、短疗程或长疗程中的隔日服药法。服用大剂量有潴钠、排钾作用的制剂时，应限制食盐的摄入量，补充适量的氯化钾；老年病人用药时，应注意骨质疏松症的发生，必要时可给予苯丙酸诺龙等同化类固醇、钙制剂和维生素D等；对有感染的病人，必须并用足够的有效抗生素，继发霉菌感染时，应及时加用抗霉菌药物；长期大量用药治疗者，停药时应缓慢减量，不宜骤停，以免发生急性肾上腺皮质功能衰竭危象；餐后服药并用制酸药物；糖皮质激素诱发感染和溃疡病及溃疡病穿孔时，症状表现不典型的容易漏诊，延误治疗，注意及时识别，妥善处理；肝功能不良病人用药时较易发生副作用，注意选择合适制剂，剂量亦不宜过大；苯巴比妥和苯妥英钠可降低氢化可的松的效力，氢化可的松可降低双香豆素乙酯的抗凝作用，并在用水杨酸类药物时易引起中毒，故在合并用药时均应注意选择。用药期间定期检查，严密监视副作用和并发症的发生。
