胸膜粘连术
概述
采用物理的、化学的或生物的方法使胸膜产生无菌性炎症而发生脏层和壁层胸膜相互粘连，以达到消除胸膜腔、减少气体和液体渗出的治疗方法称为胸膜粘连术（pleu-rodesis），亦称为胸膜腔闭锁术。
气胸和胸腔积液患者经胸腔引流治疗后，一般均可获得较好的治疗效果。但自发性气胸具有容易复发的临床特点，文献报道其复发率为34.8%～81.0%。对于恶性胸腔积液，单纯胸腔引流，极少能有效地控制其胸腔积液的产生，且长时间的引流尚可导致胸腔感染、大量蛋白质的丢失等。因此，临床医师对上述两个方面的问题特别重视，均强调消除胸膜腔对控制疾病的重要性。
操作名称
胸膜粘连术
胸膜粘连术的别名
胸膜腔闭锁术
胸膜粘连术的适应证
胸膜粘连术适用于自发性气胸：对于自发性气胸患者何时需要进行胸膜粘连术治疗，尚无统一的意见。1993年Light提出对所有已行胸腔置管引流的患者均应进行胸膜粘连治疗。但大多数学者认为自发性气胸患者具有以下几种情况时方考虑进行胸膜粘连术治疗。
胸膜粘连术的禁忌证
对具有以下几种情况的患者不宜采用胸膜粘连治疗：
1.不能复张的萎陷肺（trapped lung）或因支气管阻塞致肺组织不能复张者。
2.瘘口未治愈的支气管-胸膜瘘患者。
3.考虑将进行肺移植治疗者。
准备
1.术前检查 患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。
2.取得患者的同意 应让患者了解胸腔粘连治疗的目的和必要性，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。
3.检查室的准备 胸腔粘连治疗必须在无菌条件下进行，最好在固定消毒的检查室内进行。有时因病情所限，胸腔粘连治疗在病房的床旁进行，此时应严格注意无菌操作，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。并准备好以下用品：局部麻醉药品；有孔巾、小方纱、5ml注射器、50ml注射器、20～22号穿刺针、三通活栓；地塞米松、阿托品、肾上腺素、利多卡因、肝素和氧气等物品。
方法
1.粘连剂
临床上多种药物可用于胸腔粘连治疗，一般可分为以下几类：
（1）硬化剂，适合于气胸和胸腔积液；
（2）抗癌药物，适用于恶性胸腔积液；
（3）免疫调节剂，适用于气胸和胸腔积液；
（4）纤维蛋白类制剂，适用于气胸，部分亦可试用于恶性胸腔积液；
（5）医用粘胶剂，适用于气胸。
每一类粘连剂中又有多种药物，见表1。采用红霉素进行恶性胸腔积液的粘连治疗，亦获得较好的治疗效果。
2.粘连方法
（1）粘连方法：治疗胸腔积液和气胸的胸膜粘连方法基本相同，有以下几种方法：①经胸腔穿刺注射法，即在进行胸腔穿刺抽液或抽气后，将粘连剂注入胸腔内。因该法疗效较差，现已较少应用。②经胸腔引流管注入法，在插管胸腔引流肺完全复张后，经胸腔引流管注入粘连剂，该法相对简便，疗效肯定，为目前最常用的方法。③经胸腔镜注药法，在胸腔镜检查时将粘连剂均匀地涂布于胸膜表面。④胸腔内滑石粉喷入法，使用一喷粉装置将滑石粉喷入胸腔内。⑤剖胸术中应用粘连剂。
（2）粘连剂的剂量：有关使用粘连剂的剂量，文献报道基本一致，四环素0.5～1.0g/次，滑石粉2.0～4.0g/次，多西环素（强力霉素）30.0～50.0mg/次，氮芥0.4mg/kg，卡介苗75.0～150.0mg/次。
注意事项
1.粘连前需注意的问题 粘连是否成功、安全与粘连前的准备工作是否完善密切相关。粘连实施前，应缓慢而较为彻底地将胸腔内的气体或液体引流干净，一般以气胸患者引流管内无气泡逸出或胸腔积液患者每日排出的液体量在60ml以下为判断指标，这样可以使两层胸膜能相互接触而发生粘连，始能获得良好的治疗效果。为了减轻注药后发生明显的胸痛，可在注药前15～30min向胸腔内注入适量局麻剂如利多卡因或普鲁卡因等，夹闭引流管并让患者反复变换体位使胸膜表面获得充分的麻醉，然后将粘连剂注入胸腔内。
2.粘连后需注意的问题 注入粘连剂后，应夹闭引流管，让患者不断地变换体位，一般10min左右变换一次，以使粘连剂均匀地涂布于胸膜表面。夹管6h后，将胸腔引流管开放继续引流，如第2天观察无引流液体增加时即可拔除引流管。若第2天胸腔引流液体较多时，可再次进行粘连一次。当24h内胸腔引流液量少于50ml或胸部X线检查示肺组织完全复张后拔管。
3.注意防治并发症 胸腔粘连的并发症与所选择的粘连剂有关，如四环素易引起胸痛、抗癌药物可引起骨髓抑制等。常见的并发症包括：胸痛、发热；恶心、呕吐、骨髓抑制和脱发；偶有报告使用滑石粉后发生急性呼吸窘迫综合征以及对药物过敏等并发症。
（1）胸痛：多数粘连剂注入胸腔后可引起胸痛，尤以硬化剂和生物调节剂为多见。文献报道，四环素使用后胸痛的发生率为41.0%，假单胞菌苗使用后胸痛的发生率则高达72.0%。在注药前适当使用镇痛剂如吗啡、哌替啶肌注（适用于恶性胸腔积液患者）或其他镇痛剂（适用于气胸患者），以及向胸腔内使用局部麻醉剂等可以减轻粘连后的胸痛。对于粘连后的胸痛可应用镇痛剂治疗。
（2）发热：为较常见的并发症，发生率为33.0%～100.0%。多数为低至中度发热。使用生物调节剂后，发热多见且较为严重。发热时间可持续4h～10d左右。对于低热者，可不必进行特殊处理，但对于体温较高或有明显症状的患者可适当给予解热镇痛药物，如吲哚美辛、双氯芬酸等。
（3）胸腔积液：对胸腔内注入药物后，部分患者可出现胸腔积液增多。文献报道，该并发症以使用生物调节剂者较为多见，如注入支气管炎菌苗者可高达92.3%。大多数患者为少量胸腔积液增多，不需特殊处理，可以自行吸收。少数患者可出现较大量的胸腔积液，则应及时进行引流，我们的经验是进行胸膜粘连后，根据术后第2天引流液的多寡，考虑再次粘连或拔管，可明显提高粘连效果。
