脑室内囊性病变内镜手术
目录
手术名称
脑室内囊性病变内镜手术
分类
ICD编码
01.5901
概述
内镜手术治疗脑室内囊性病变以透明隔囊肿、第三脑室胶样囊肿和脑室内囊虫较多。
透明隔是两侧侧脑室间的神经胶质膜结构，在胚胎期存在腔隙称为透明隔腔，而后逐渐融合。如果发育畸形融合不全，或外伤、炎症等因素形成透明隔囊肿，囊肿不断扩大压迫室间孔时，可引起颅内压增高；第三脑室胶样囊肿和脑室内囊虫也常阻塞脑脊液通道。
以往对此类疾病多采用开颅手术治疗，但手术创伤大、术后反应重、并发症较多。近年来，国内外应用内镜手术，取得较好效果。
适应症
脑室内囊性病变内镜手术适用于：
2.CT、MRI检查示透明隔明显增宽，或侧脑室、第三脑室内有囊性病变，伴脑室扩大者。
禁忌症
CT或MRI检查示透明隔稍增宽，或脑室内小囊肿，但无明显临床症状者。
术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。
4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
5.准备好内镜手术配套设备。
麻醉和体位
一般采用全麻下仰卧位手术。
手术步骤
1.头皮切口和颅骨钻孔
经额叶侧脑室入路，多采用冠状缝前1cm、中线旁3cm的交点处，做2.5～3cm纵切口，颅骨钻孔直径1cm。经纵裂入路时，于右冠状缝前1cm、中线旁1cm处，颅骨钻孔，其内缘刚好暴露上矢状窦的右外缘。
2.切开脑硬膜
“十”字切开硬脑膜，内镜经侧脑室置入。
3.不同囊性病变的处理
①透明隔囊肿手术：应用直径4～6mm硬内镜置入右侧脑室内，发现囊肿后以双极电凝打开囊壁，使其与两侧侧脑室相通，再用球囊将穿孔扩大为5～10mm的开窗。②第三脑室胶样囊肿手术：内镜经室间孔入第三脑室发现囊肿后，以激光或微型剪打开囊壁，吸除粘稠的囊液，然后分块切除囊壁。③脑室内囊虫手术：体积小或游动的囊虫可经内镜工作道吸出；大囊虫或固定囊虫吸除困难，一旦破裂，则吸出囊液，以活检钳取出头节和囊膜，注意不要遗漏多发囊虫。
4.关颅
病变处理后，适量生理盐水冲洗。确认无渗血后，缓慢退出内镜，骨孔表面敷一块明胶海绵，严密缝合皮下组织及头皮。
术中注意要点
1.侧脑室较大时，采用经额侧脑室入路；侧脑室不大时，可采用经纵裂入路，亦适合伴有癫痫的病人。
2.术中小的渗血通过冲洗即可终止，明显的出血可用双极电凝或激光止血，偶见大出血则需开颅显微外科止血。
术后处理
1.术后有条件时，应进行术后监护，严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
2.部分病人因脑室系统血液刺激出现发热、头痛等症状，需腰穿放出血性脑脊液。
并发症
1.术后通常最早出现亦最严重的并发症是颅内出血。常见的原因是术中止血不彻底。并发颅内出血的病人，或术后迟迟不清醒，或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作或再昏迷等。因此，术后无特殊原因长时间不清醒或意识好转后又逐渐恶化，并出现颅内压增高征象如缓脉、血压升高，或出现新的神经症状者，应引起重视，要高度警惕颅内出血的可能。有条件时应及时做CT检查，一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈早，后果愈好。
2.缄默、对侧肢体无力，多为暂时性。
