膝关节镜手术
目录
手术名称
膝关节镜手术
膝关节镜手术的别名
分类
概述
在进行膝关节镜检查时，必须了解膝关节的解剖，明确其解剖部位，以选择正确入路，此点十分重要，否则选择的入路不当则发现不了病变或需花费很长时间，而致软骨受到损伤。应掌握“三角操作技术”，即关节镜由膝入口进入进行观察，而手术器械由另一入口进入关节，在关节视野内进行操作。
一些膝关节病变行关节镜手术操作比较容易，如滑膜活检、滑膜皱襞切开、游离体摘除等。在另一些手术如半月板部分或全部切除则比较困难，需要有较熟练的技术和丰富经验。
适应症
膝关节镜手术适用于：
1.诊断性检查 Jackson（1972）提出膝关节镜诊断性检查适用于诊断有疑问的病例。其检查指征有：
（1）青年人膝关节疼痛而不能定位或确定有无病变者；
（2）病人主诉与体征表现相矛盾者或体征不多的病例；
（3）病人曾经受1次以上手术而仍有症状者；
（4）关节镜观察有助于诊断或病理情况研究者，例如单个关节疼痛，观察滑膜改变及活检有利于确定诊断者；
（5）有经济诉讼问题者。随着对关节镜的广泛应用，目前已经提出关节镜检查的绝对指征。在膝关节镜手术或切开手术前进行关节镜检查可较好地估价或确定临床诊断，并有助于手术切口或手术方法的选择。如对膝关节骨关节炎的病例行手术前关节镜检查，可决定是行胫骨高位截骨还是行关节清理术。
2.手术 Kandy（1982）提出膝关节镜手术的指征可分为五类：①机械性膝关节内扰乱（machanical derangement），包括半月板全切或部分切除、关节内游离体摘除、关节内异物取出、关节软骨损伤磨削术等；②膝关节前方疼痛（anterior knee pain），包括滑膜皱襞切开术、髌骨软化切削术、脂肪垫肥厚切除等；③滑膜病变，包括滑膜活检、滑膜切除、膝关节内粘连分离；④韧带损伤前、后“十”字韧带重建，“十”字韧带残端切除；⑤退行性关节炎，包括关节清理。
禁忌症
2.关节活动明显受限者。
3.有明显侧副韧带损伤或关节囊破裂，关节内灌注液体时会发生液体外溢，为相对禁忌证。
术前准备
1.术前应明确病人何侧为患肢。
2.皮肤灭菌及铺单 由大腿止血带或固定架到踝部进行皮肤灭菌。铺无菌巾，只暴露出膝部。为防止灌注盐水浸湿腿部无菌巾，可在无菌巾上黏一层手术用胶膜。为防止污染，应在手术者腰以下围以无菌单。
3.连接好电缆、光缆及管道，并将它们固定好，避免因滑动而造成污染。灌注用盐水瓶挂于输液架上，其高度应超过手术床面1m以上。
4.为便于确定关节膨胀后各关节入路的位置，在未灌注以前用龙胆紫在皮肤上画出髌骨和髌韧带内、外侧关节间隙及股骨内、外髁的后缘、胫、腓侧副韧带等位置，并画出髌骨横径，以便确定髌骨内、外侧入路位置（图3.18.2.7-1）。
麻醉和体位
若术者操作熟练，病人能够合作，可采用局麻下进行膝关节检查。如需行膝关节手术则以连续硬膜外麻醉为宜。少数病人可采用全麻。
患侧大腿中段缚好充气止血带。如行诊断性膝关节镜检查，止血带可不充气，以免影响滑膜等组织色泽形态的观察。对于急性创伤病人及需行手术者，则在驱血后使用充气止血带。
病人仰卧位，可使用或不使用大腿固定架。使用大腿固定架时，应将大腿周围用海绵垫保护（图3.18.2.7-2）。膝关节伸直位，或将手术床下端架腿板折下，使膝关节屈曲90°，小腿垂于手术床远端。
手术步骤
1.扩张膝关节囊
伸直膝关节，将髌骨推向外侧，在髌骨外上方与股骨外髁交界的间隙处做一小切口。用灌注吸引针行膝关节穿刺，针头进入到髌骨下面，如果针可向左右侧自由摆动，则可确定针已进入关节腔内，向膝关节内注入等渗盐水使膝关节髌上囊膨起。膝关节腔正常容积为60～100ml。将针头与悬吊的等渗盐水瓶的皮管相连，使膝关节囊内充满等渗盐水。另一种方法是屈膝45°，触及髌韧带旁的关节间隙，即“象眼”，在此位置用针头刺向股骨髁间凹的方向，逐步将膝关节伸直，针头穿透脂肪垫、关节囊及滑膜，进到髌骨下方，向两侧摇摆针头，确定针头在关节腔内，然后向关节腔内注入等渗盐水60～100ml，使关节囊膨胀后，即将针拔出，不连接入水管，因关节镜也将由此位置进入关节腔（图3.18.2.7-3）。
关节镜进入关节腔后，入水管连接于关节镜的入水管接头上。
2.关节腔入路
诊断性膝关节镜检查常采用以下入路（图3.18.2.7-4～3.18.2.7-10）。
（1）前外侧入路：为常用的入路。入路位置在外侧胫骨平台上方1cm，髌韧带外侧缘向外1cm处。除后“十”字韧带、外侧半月板前角、内侧半月板后角及后关节囊的观察有困难外，几乎膝关节其他结构均可看到。由于入路很靠近外侧半月板的前角，若切口位置过低，可能会损伤半月板前角。切口位置过高，则由于股骨髁的阻挡，关节镜不能伸入到股骨髁与胫骨平台之间隙内，而不能观察到膝关节后侧的组织。
（2）前内侧入路：入路位置位于内侧胫骨平台上方1cm、髌韧带内缘内侧1cm处。关节镜的观察范围与前外侧入路相似，但此入路便于观察内侧半月板的后角及外侧半月板的前角。
（3）后内侧入路：入路位于股骨内髁后缘与胫骨平台后内缘，半膜半腱肌前方三角区内（图3.18.2.7-11）。屈膝90°，即可明显触及股、胫骨后内侧缘形成的三角区。在关节囊未膨起前应在胫骨平台上1cm，相当于股骨髁后缘处皮肤上做一标记。当关节囊充分膨胀，屈膝90°时，则关节囊后内侧间隙局部隆起，用套管针在股骨髁后缘稍前下方平行股骨髁关节面穿透关节囊，拔除针芯后有液体从套管内流出，即表明套管位于关节腔内。置入70°关节镜可看到内侧半月板后角及后“十”字韧带。如经中央入路置入关节镜，则可经膝后内侧入路置入器械，取出游离体等。
（4）髌骨上外侧入路：入路位于髌骨外上角的上方2.5cm，股四头肌韧带外侧缘处。此入路可较好地看到髌股关节面在伸屈膝关节时的运动状态及其对合情况，也可经髌上入路行滑膜切除。
经以上4个入路可较好地完成诊断性检查。
（5）膝后外侧入路：经此入路可见外侧半月板后侧边缘、腘肌腱、前“十”字韧带外侧面等。手术方法为膝关节内旋，屈曲90°，在膝外侧关节间隙处，于腓骨头近端、髂胫束的后缘与股二头肌的前缘之间做一小切口（图3.18.2.7-12）。关节囊充盈膨胀后，用套筒针向后关节囊方向穿刺，进针方向应平行于股骨髁关节面。无阻力后拔除针芯，若有液体流出即表明已进入后关节囊。穿刺时应注意勿损伤股骨关节面及腘后的神经血管束。
（6）髌骨旁内外侧入路：经此入路可很好地观察到髌前脂肪垫及内外侧半月板前角。手术方法为在近髌骨中段内侧或外侧做小切口，切开关节囊，将钝头套筒针向前内或前外侧方向穿刺进入关节腔内（图3.18.2.7-13）。屈膝20°～30°，关节镜滑到髌骨下方后，沿股骨髁滑车沟下行，即可观察到对侧的半月板前角。经内侧入路可看到外侧半月板前角，反之亦然。
（7）中央入路：又名经髌韧带入路。手术方法为屈膝90°，在髌韧带中线，髌骨下极以下1cm处做小切口，用不加套筒的穿刺针穿透髌韧带，上下移动穿刺针劈开髌韧带，扩大髌韧带孔隙，用钝头套管针插入之，屈膝45°，将套管针穿入关节腔内，进点应在脂肪垫的上方，若刺入脂肪垫则妨碍视野（图3.18.2.7-14）。
通过中央入路可观察膝关节前内、前外侧间隙，也可通过股骨髁间凹切迹进入后关节腔，用70°镜可检查后关节囊的情况。
3.置入关节镜
行膝前外侧入路，屈膝45°，在膝外侧胫骨平台上1cm髌韧带旁开1cm，用15号刀片做一小切口。切开皮下后，用尖头套管针向股骨髁间窝方向穿刺，抽出针芯，待有盐水由套筒流出，即更换为钝头芯。逐步伸直膝关节，将套筒插入髌骨下方与股骨滑车沟之间，进入髌上囊。在套筒接头处连接入水或出水皮管，这样膝关节腔内的入水及出水管道均已连接好，形成灌注吸引系统。将出水接头关闭。
将套筒的钝头管芯针拔出，立即将10°或25°关节镜插入套筒内，加固妥当，防止关节镜滑出，连接关节镜光源系统。在关节镜目镜处连接视频采集头。
4.膝关节镜检查
膝关节镜检查应按一定顺序进行，这样可便于操作，也避免遗漏病变。一般检查先后顺序为髌上囊、膝内侧间隙、膝内侧沟隙、膝髁间切迹、膝外侧间隙、膝外侧沟、膝后内外侧间隙。如膝后外侧间隙经前入路不能看到，则需经后外侧入路直接观察。
检查膝关节时，术者持关节镜的手掌尺侧应贴于小腿上，以稳定手的位置，并可控制关节镜进入关节腔的深度及方向，也可避免疲累。
（1）髌上囊检查：膝关节居伸展位，灌注扩张髌上囊，由髌上囊内侧向外侧移动关节镜，按顺序检查髌上囊内侧壁、顶部、底部、外侧壁、髌股关节面，注意观察滑膜、髌骨及股骨滑车切迹的软骨面滑膜皱襞及股四头肌肌腱等。正常髌上囊的穹窿部是圆幕状，滑膜较薄，表面光滑，并可见其上的血管分布。注意观察滑膜绒毛的特点、血管分布情况、炎症迹象等。有时可见髌上囊滑膜皱襞存在。滑膜皱襞为胚胎残留组织，呈片状，多与髌骨纵轴呈垂直分布而将髌上囊分隔开。在年龄较大的病例或有过炎症的膝关节，可见关节滑膜表面有较多的绒毛突起及滑膜血管的增生（图3.18.2.7-15）。
将关节镜放回股骨滑车切迹处，缓慢向外拔出，关节镜斜面倾向髌骨，直到看见髌骨上缘。此时关节镜位于髌股关节间隙，手指轻敲髌骨，可见髌骨上下移动，手指向内、外侧推动髌骨，即可观察到髌骨关节的各个面（图3.18.2.7-16）。旋转关节镜向下方观察股骨髁滑车切迹，注意股骨关节面的完整性。在髌骨内侧旁有时可发现内侧滑膜皱襞，起自相当于髌骨上极平面的关节内侧壁，向远端止于脂肪垫。内侧滑膜皱襞可能为导致膝关节疼痛的原因之一。
（2）膝内侧间隙检查：检查髌股关节完毕后，直视下将关节镜沿股骨内髁关节面的上缘缓慢向内侧移动，待关节镜移到股骨内髁内侧面后，逐步屈曲膝关节，将套筒贴于股骨内髁内侧面，逐步向前推进，此时即可看见膝关节内侧沟。注意观察有无粘连或游离体存在。少许撤回关节镜，可看到股骨内髁关节面，向外移动关节镜，即达股骨髁与胫骨平台间隙。外展外旋小腿使膝外侧间隙增宽，膝关节屈曲到不同角度，用关节镜观察内侧关节间隙。一般屈曲10°～30°时，可较好地观察到内侧半月板。由前内侧入路插入探针帮助检查内侧半月板，若脂肪垫或滑膜妨碍观察，可用探针将其拨开。
系统观查半月板时可将半月板分为后、中、前三段进行检查。将关节镜轻轻插入张开口的内侧关节间隙，注意勿损伤软骨面。旋转关节镜即可看到内侧半月板的后角游离缘（图3.18.2.7-17）。
只有在较松弛的关节中才能看到半月板与滑膜交界处。只看半月板表面完整是不够的，要用探针抬起、压迫、移动半月板，检查半月板有无撕裂。半月板边缘撕裂虽不能看见，但若见半月板有异常活动、前移、折皱则应疑有边缘撕裂，可经髁间入路，用70°关节镜观察确定。
稍将关节镜撤出，旋转关节镜可见内侧半月板的中段。探针检查半月板的上下面及其稳定性，注意半月板边缘附着处情况。
再稍向后撤出关节镜，用探针拨开阻碍观察的脂肪垫及滑膜组织，向关节前方旋转关节镜可看到半月板前角。如观察半月板前角有困难，可经髌旁入路进行检查。
将关节镜撤至关节间隙前方，屈曲膝关节，可观察到股骨髁前部的软骨界面有无磨损等。
（3）髁间切迹检查：将关节镜移向髁间切迹，由此部位可检查前“十”字韧带、黏膜韧带（ligamentum mucosum，又名髌下滑膜皱襞）、脂肪垫或后“十”字韧带。屈膝60°～70°，可见到由前“十”字韧带上方髁间切迹至髌前脂肪垫的黏膜韧带，其宽度不一，较宽的髌黏膜韧带有碍关节镜由髁间切迹移向膝外侧间隙（图3.18.2.7-18）。
脂肪垫常是阻挡视线的原因，对关节镜检查造成困难，可用探针将脂肪垫挑开，如脂肪垫过大可用切削器切除一部分。屈膝45°～90°，在髁间切迹处由内向外侧观察，可见滑膜盖于后“十”字韧带上，由于前“十”字韧带的阻碍，只能看到后“十”字韧带的股骨附着点。
前“十”字韧带比较容易观察，经前外侧入路很易于看到前“十”字韧带远侧2/3及其胫骨附着点。而股骨附着点则需经前内侧入路较易观察。由于其表面有滑膜覆盖，有时不能观察到前“十”字韧带是否断裂，可在镜下行抽屉试验或用探针钩动前“十”字韧带，观察是否松弛（图3.18.2.7-19）。
（4）外侧间隙检查：平卧位，将髋关节外旋，屈膝20°～80°。助手用一只手向外侧压迫膝部，另一手将小腿内收，使膝关节内翻内旋，张开外侧间隙，或将患侧下肢置于“4”字检查的位置，使膝外侧间隙张开。经前外侧入路可以检查外侧半月板，但不如经前内侧入路显示清楚。关节镜沿股骨外髁的外侧方进入，可看见外侧沟（图3.18.2.7-20）。
然后将关节镜内移到关节间隙，观察外侧半月板后角，用探针检查外侧半月板的上、下面，特别注意半月板有无撕裂。在外侧间隙后外角，可见斜行的腘肌腱。稍退关节镜，向外侧旋转，即可看到半月板中段及前角。由膝外侧入路观察外侧半月板前角则比较困难，应观察股骨、胫骨髁关节面软骨情况（图3.18.2.7-21）。
（5）后内侧间隙：有两个入路可观察后侧间隙，一为通过后内侧入路；一为用70°关节镜经髁间切迹入路，由前方探入后关节腔进行观察。用30°镜经后外侧关节入路，可看见内侧半月板后角的附着处、后半月板滑膜反折处、后“十”字韧带远端和股骨后髁。此几处易有游离体存在。
（6）后外侧间隙：用30°镜可看到外侧半月板后角、半月板滑膜反折处。用70°镜则可看到腘肌腱、滑膜与关节囊组织，以及股骨外髁后关节面等（图3.18.2.7-22）。
术后处理
关节镜检查结束后，用加压灌洗针筒冲洗关节腔，并活动关节，将关节腔内血液及组织碎片冲洗干净。缝合伤口，进行加压包扎24h，如关节腔内出血较多，可于术后1～3d穿刺抽吸关节内积液。术后应行直腿抬高练习，并开始进行关节活动，卧床3d可下地活动。
