面神经移植术
目录
手术名称
面神经移植术
面神经移植术的别名
分类
ICD编码
04.6 01
概述
神经移植主要掌握3点：①神经缺损超过5mm；②需要广泛转移神经才能施行端对端吻合，这可能会严重损伤神经或血管；③神经吻合有张力。
适应症
面神经移植术适用于面神经缺损较大（4～5mm），无法吻合的病例，也适用于由于外伤或手术而引起的神经切断、断裂、创伤等情况。
手术步骤
1.切口及术腔处理
2.移植神经切除方法
可选用耳大神经、股内侧皮神经或腓肠神经，但以耳大神经最常用。
耳大神经切取方法：在同侧胸锁乳突肌的中部，横行切开皮肤和皮下组织，在胸锁乳突肌表面即可找到该神经。耳大神经与颈外静脉伴行，暴露颈外静脉时，向后分离1cm左右即可发现耳大神经。分离至所需长度后，用锐刀切断两端，切取的神经段需较缺损的神经长0.5cm左右。取出后立即植入植床，与面神经两断端吻合（图9.3.4.3-1，9.3.4.3-2）。
取耳大神经的优点：①耳大神经解剖部位容易掌握，切除耳大神经后，对感觉影响不大；②耳大神经粗细与面神经相同，且其长度足够作为面神经移植用；③取耳大神经在同一手术野，容易暴露。
股内侧皮神经切取方法：自腹股沟以下10cm或一手掌宽处，做一6～8cm的横行切口。切取皮肤、浅筋膜及皮下脂肪达阔筋膜，即可见大隐静脉。分离阔筋膜，于大隐静脉的外侧2～4cm处，可见股内侧皮神经的前支下行于缝匠肌的浅面。分离神经时，注意点与取耳大神经同。取出神经应立即移植，切口逐层缝合（图9.3.4.3-3）。
腓肠神经切取方法；在外踝之后，做一个长3cm的切口，分离皮肤及皮下组织，在一小静脉之后方即可见腓肠神经，纵行剥离，在其上方可做第二或第三个阶梯式切口，然后游离该神经，将其上下两端切断即可将神经取出（图9.3.4.3-4，9.3.4.3-5）。
3.神经断端的探查
必须掌握面神经行程与易受破坏的结构的解剖关系。神经移植的部位根据病变和损伤的程度而定，较常见的部位为水平段和垂直段，其近端在前庭窗上方和匙突后方（图9.3.4.3-6），位置固定且易找，面神经水平段系从前稍向后下走行。
水平段的后半位于前庭窗之上，位置较浅且低，易于受到损伤。远端因损伤程度而异，可在锥段，亦可在茎乳孔附近，寻找时须磨去外耳道后方骨壁，垂直段从前向后倾斜下行，上方靠近前庭窗，下段靠后。掌握面神经与鼓环的距离是不难找到乳突段的。向鼓乳裂深部暴露1cm即可找到乳突段。如发现可疑的断端而不能确定时，可使用电刺激测验，若系神经断端，刺激后病人面部某些肌肉即出现抽动。
4.移植神经
植入神经前必须把用作移植的神经在显微镜下除去其周围的结缔组织，仅仅留下神经鞘，其两断端用锐刀切齐，避免挤压。必须清除面神经本身局部肉芽、纤维组织以及病变的骨质、血块等。若移植的骨管缺损较大且无沟槽，必须重新磨成骨沟，骨沟两端必须和残存的骨管形成斜坡，可促进断端和移植神经紧密结合。用锐刀切除神经瘤直达正常端并将两断端修齐，将移植神经平置于沟槽状骨管内，不须缝合，断面可借渗出血浆互相粘着固定（图9.3.4.3-7）。
面神经骨管缺损者，移植神经与面神经断端用9-0无损伤尼龙线缝合，也可用组织胶将其周围与外套的静脉管道相粘合。神经组织无张力地依附于乳突腔表面（图9.3.4.3-8），覆盖筋膜或明胶海绵，再以刃厚皮片覆盖乳突腔或中耳腔，并用碘仿纱条填塞固定，不可过紧，避免压迫移植的神经。
术中注意要点
1.应熟悉面神经及其邻近结构的解剖关系。熟练使用显微镜、凿子和电钻。
2.术中应用电钻时务必连续冲洗吸引，可去除血液、骨屑，保持手术野清晰，同时也使手术野温度降低，以免热损伤面神经。
3.根据神经损伤的部位进行面神经暴露，视病变情况进行神经移植术。
4.注意保护听力。
5.注意保护半规管和前庭 在除去面神经周围病变组织时，应防止器械滑入耳蜗和前庭。
6.移植神经时需注意点 植入神经长度必须较损伤或缺损的神经长0.5cm左右，才可避免吻合端产生张力。若植入神经与缺损的长度相同，当神经收缩时，就会影响植入神经功能的恢复。植入神经必须垂直于植入两断端之间，不能旋转、扭曲、牵拉和挤压，以免影响神经纤维的生长和神经功能的恢复。
神经断端找到后，一定要切除损伤后形成的神经瘤，断端要平整切齐，形成新鲜创面，然后将已取的神经植入，断端密切吻合。
有人建议将神经断端切成45°斜面，以增加神经断端的接触面。若面神经骨管槽存在时，吻合端可不作神经缝合，但若骨管槽缺损者，一定要用9-0无创伤线缝合鞘膜，可以打结但不能紧。
神经移植或改道吻合，其表面应覆盖胶原薄膜或纤维蛋白膜，用微量纤维蛋白黏合剂将薄膜边缘与神经黏合，切勿过量，防止黏合剂沿膜内潜在间隙渗入吻合端面，阻碍神经再生。
神经纤维瘤一般不损害全部面神经纤维，不会引起肌萎缩，故术后立即进行神经移植，手术成功率很高，绝大部分可恢复功能。
神经部分断裂或损伤时，可进行部分神经移植术，将移植神经植入缺损部分，未断神经纤维可以不切断，然后借血浆或纤维蛋白黏合剂黏合。部分神经移植的方法只能用于近期的损伤者，对于时间较长的面神经麻痹，效果不佳，不宜应用。
如取下的移植神经很粗，或需要有分支的移植神经时，需用一锐利的刀片将神经纤维分成神经束才能应用。
乳突段面神经鞘膜与移植神经鞘膜缝合后，用乳突骨膜或筋膜覆盖。内耳道段或迷路段面神经断端神经鞘膜与移植神经鞘膜对准缝合后，将内耳道的硬脑膜对合，覆以纤维蛋白黏合剂。
术后处理
2.术后可能有不同程度头痛，应给予镇静剂或止痛剂。
3. 术中易出血者，术后用止血药，预防出血。
4. 术后10～14d取出耳内碘仿纱条。所植裂层皮片的表皮层于术后2周左右会自行脱落，可予清除。术腔若有血块残留，任其自行脱落，勿用器械夹取，以免损伤神经。
5.术中易出血者，术后用止血药，预防出血。
7.引流条术后次日部分或全部取出。
8.术腔若有少量肉芽生长，使用抑制过生药物，切忌揩擦、刮除或用腐蚀剂烧灼，以免损伤暴露的神经。术腔忌用磺胺粉，以免影响神经再生。
9.术后面部按摩及体疗可促进功能恢复，防止面肌萎缩和纤维化。Portmann介绍的运动疗法，适用于所有类型原发性和继发性的周围性面瘫。运动疗法在健侧肌肉收缩的同时用手辅助患侧对称运动。训练方法如下，皱额，练习额肌；皱眉，练习眉肌；用力闭眼，练习眼轮匝肌；皱鼻，练习锥状肌；扩张鼻孔，练习鼻孔扩张肌；咧嘴，练习三角肌和皮肌；微笑，练习笑肌；笑，练习颧肌；用力闭嘴，练习口轮匝肌；吹口哨，练习颊肌；抬高下颏，练习颏方肌。所有练习每种作5～6次，两次之间肌肉要松弛，可用手轻轻摩擦面部或轻轻敲打振动面部即可。待肌肉开始有收缩时，训练就应加强，并同时配合按摩及红外线理疗。
但Pulec（1996）不主张电刺激或按摩，可导致异常的面肌痉挛及减慢活动，当面肌开始活动，积极理疗，有令人满意的结果，联动最少。
10.Devriese（1998）强调对面瘫后遗症的处理，应采取综合疗法，针对性的处理应是积极采用医学、心理学和康复学的综合疗法。
述评
1.传音性聋 原因有：
（1）鼓膜穿孔，分离外耳道后壁皮片或鼓室内操作时误伤，若有穿孔用筋膜修补。
（2）硬脑膜经鼓室盖的缺损处下陷，妨碍听骨链功能。若在行内耳道段或迷路段面神经手术之后封闭内耳道和覆盖面神经之后，鼓室盖用骨片及筋膜重建。
2.感音神经性聋 因术中损伤迷路、前庭或耳蜗，或者由于钻头去除砧骨周围骨质时振动传至内耳所致。
3.永久性面瘫 这是变性的神经无法再生的结果。可通过阔筋膜悬吊术或升面术（facelift）来矫正。
4.联带运动 这是变性的神经再生过程中神经轴索分裂或某些轴索找不到远端神经鞘管所产生的后遗症。但这种运动一般比较轻微，并不造成面部畸形，目前尚无有效疗法。
5.面肌挛缩 变性的神经再生重新支配肌肉后，部分面肌常有程度不同的挛缩。常表现为鼻唇沟区。这种挛缩只有在健侧随意运动时才比较明显，静止时两侧面部仍保持对称，因此无须治疗。
6.面部抽搐和痉挛 重新获得神经支配的面肌有时可有永久性痉挛，轻者表现为眼睑颤搐，重则表现为整个患侧的剧烈阵发性痉挛。致病原因不明，目前亦无特效疗法。有人用A型肉毒毒素注射治疗有效。
7.鳄鱼泪征 亦称味泪综合征或Bogorod综合征。因颅底骨折、手术损伤、Hunt综合征，为膝状神经节受损伤，功能恢复后病人可于每次进食时流泪，为永久性，限于原面瘫侧。这是支配涎腺分泌的神经冲动误入泪腺所致。冲动的传导错误可能是再生的涎腺神经纤维误入岐途，构成岩大浅神经和鼓室神经丛的联系所造成。卜国弦（1994）报道，保守治疗蝶腭神经封闭，6个月未减轻可手术切断鼓室神经和鼓索神经，或切断导管神经。有人术中切断岩大浅神经术后可无此现象。
8.鼓索神经损伤 由于鼓索神经进入鼓室后，行走于锤骨柄与砧骨长脚之间，在鼓室内操作容易损伤该神经，术中勿过度牵扯鼓索神经。若妨碍术野，宁可切断。
9.面神经再损伤 主要是指在面神经修复术中，加重神经损伤。因而影响术后神经功能的恢复。使用电钻时避免烧灼伤。在接近面神经时，应改用钻石钻头，以免碰伤面神经。使用面神经刺激器，时间不能超过1s，以免灼伤神经。
10.颈静脉球损伤 任何颞骨手术都要防止损伤颈静脉，尤其在进入面神经乳突段的内面时，颈静脉球可呈高位提到面神经的内面，有时可高达后半规管后脚的平面，要避免损伤而造成严重出血。
11.乙状窦损伤 注意乙状窦位置的异常，有时就在乳突皮质下，有时盖有气房而乙状窦位置较深。有时前移，几乎接近外耳道后壁，应随时注意，并经常冲洗术腔，保持手术野清楚。
外伤性面瘫，若神经未断，清除血肿或碎骨片后予以减压，多数在10～90d开始恢复，亦有于4～6个月或1年完全恢复者。对端吻合术的效果较好，能很快恢复微小的功能，若结缔组织从吻合口长入，阻碍轴索再生即造成吻合失败。吻合神经的轴索再生错位可导致面肌功能恢复不良。神经移植术恢复较慢，其恢复时间与神经移植部位高低有密切关系，并视其部位与长短而异。脑干部恢复慢，颞骨内或颞骨外恢复要快些。可导致功能恢复不良。神经移植术恢复较慢，至少在术后4～6个月开始恢复，最长2年后才开始恢复，多数恢复的程度仅能达到80%左右。一般均有不同程度的后遗症。Fisch（1976），Anderl（1973，1976），Gurg-Bob（1980），王德昭（1985）樊忠（2000）均相继报道对几种跨面神经移植（cross-face nerve grafting），其主要原则将健侧无损伤的面神经主要分支（颧支、颊支、下颌缘支）的神经冲动经过3～4根神经段进行交叉联络或通过移植的腓肠神经传导到患侧相应的面神经分支，从而使面部表情肌重新获得神经支配。为了获得功能上的恢复，瘫痪的肌肉必须仍有再生的能力，而瘫痪的时间最好不超过1年。
若面肌已萎缩而又有纤维化者及面神经移植失败者，可采用嚼肌或颞肌带蒂转移术，以供皮神经再生或采用阔筋膜悬吊术，也有应用掌长肌腱真皮以及硅胶、聚四氟乙烯等材料植入悬吊，效果满意。亦有人报道用跨面神经移植合并游离肌肉移植，以及带血管神经肌瓣移植等。对晚期面瘫者，凡患者身体健康，年龄在60岁以下，一侧性面瘫者，推荐采用带血管神经肌瓣移植。并报道用胸小肌移植或超长蒂节段断层背阔肌肌瓣一期移植治疗晚期面瘫。
