颈总动脉或锁骨下动脉-静脉-大脑中动脉吻合术

手术名称

颈总动脉或锁骨下动脉-静脉-大脑中动脉吻合术

分类

神经外科/脑血管疾病的手术/脑缺血性疾病手术/其他颅外-颅内动脉吻合术

ICD编码

39.2807

概述

1978年Story报告用大隐静脉移植于颈总动脉与大脑中动脉之间，以治疗颈动脉系统广泛性闭塞引起的脑缺血。后Spetzler也进行了相同的手术，并于1980年将大隐静脉移植于锁骨下动脉与大脑中动脉之间。因两种手术有相近之处，故合并于一起叙述。大脑中动脉解剖见图4.4.8.5.5-1。

适应症

颈总动脉或锁骨下动脉-静脉-大脑中动脉吻合术适用于：

颈动脉系统广泛性狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，而又不能用颈动脉内膜切除术或颞浅动脉-大脑中动脉吻合术建立供血途径者。

禁忌症

1.高龄病人，有严重的全身性疾病，例如肺、心、肾、肝疾病，糖尿病等。

2.已有严重而持久的神经功能障碍者。

3.虽有颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞，但无神经症状，脑血流量（CBF）也正常，表示侧支循环充足者。

4.大脑中动脉供血区或内囊处有广泛脑梗死者，估计即使吻合术成功也难以改善症状者。

术前准备

1.应进行充分的脑血管造影，包括双侧颈动脉造影和至少一侧的椎动脉造影，全面了解脑血管狭窄情况和侧支循环状态。

2.CT扫描，确定脑梗死的存在与否和范围。

3.脑血流量测定。

4.按常规准备头皮。

5.给以预防性抗生素。

麻醉和体位

全身麻醉。病人取仰卧位，头转向对侧，术侧肩下垫高，颈部伸展。

手术步骤

1.颈总动脉-静脉-大脑中动脉吻合术

（1）显露颈总动脉：参照颈动脉闭塞的水平，沿胸锁乳突肌前缘做斜切口，从该肌的前缘进入，显露出颈总动脉，分离出闭塞部的近段颈总动脉。

（2）取静脉：取小腿的大隐静脉或前臂的贵要静脉，长度约18～22cm，结扎所有分支，冲洗干净腔内积血，用肝素盐水充满。

（3）开颅：在外耳孔上6cm处做骨瓣开颅，寻找大脑中动脉分支作为受血动脉。

（4）吻合血管：先进行静脉与颈总动脉的端-侧吻合，然后将静脉经耳前或耳后的皮下隧道引向头部，与大脑中动脉做端-侧吻合，其操作方法、原则和应注意事项已见前述（图4.4.8.5.5-2）。

2.锁骨下动脉-静脉-大脑中动脉吻合术

（1）显露锁骨下动脉：在锁骨上1cm处做横切口，长约6cm。向深部分离，切断胸锁乳突肌的外侧头和其下面的前斜角肌，即可扪到锁骨下动脉搏动。注意不要损伤膈神经，左侧手术时勿伤及胸导管。如淋巴管影响操作时，可用丝线结扎后切断（图4.4.8.5.5-3）。

（2）取静脉：取踝至膝的一段大隐静脉，结扎所有分支，用肝素盐水灌注。

（3）开颅：显露大脑中动脉角回支（图4.4.8.5.5-4）。

（4）吻合血管：先进行静脉与锁骨下动脉的端-侧吻合。由于大隐静脉内有单向瓣膜，故其远端与锁骨下动脉吻合。将静脉从锁骨上窝经皮下隧道逐段引向头部，隧道经过耳后切口，这样移植的静脉位于头颈旋转的轴线上，当转动时对静脉的牵拉较小。将静脉与大脑中动脉做端-侧吻合（图4.4.8.5.5-5）。

术中注意要点

1.移植的静脉很长，沿途极易扭曲和受压，应特别注意加以避免。

2.皮下隧道的分段切口应做直切口，向一侧潜行分离少许，避免使静脉位于切口之下，应使其在切口一旁通过。

3.静脉口径与大脑中动脉口径相差很多，吻合困难，易发生漏血和血栓形成，故对吻合操作要求较高。

术后处理

1.维持血压，保持足够的灌注。

2.口服肠溶性阿司匹林0.6g，每日3次，潘生丁25～50mg，每日3次，以防止吻合口血小板凝集形成血栓。

3.术后行选择性颈外动脉造影，观察吻合口通畅情况。并做脑血流量测定，以了解灌注量是否增加。

并发症

1.采用锁骨下动脉作为供血动脉时，可发生气、血胸和胸导管损伤。

2.膈神经损伤。

3.颅内血肿。

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