颞浅动脉-大脑中动脉吻合术
手术名称
颞浅动脉-大脑中动脉吻合术
颞浅动脉-大脑中动脉吻合术的别名
颞浅-大脑中动脉吻合术
ICD编码:39.2801
分类
概述
1967年Yasargil首先成功地将颞浅动脉吻合于大脑中动脉以治疗脑缺血疾病。此后许多国家均开展了此手术，并衍生出多种方式的颅外-颅内动脉吻合术。大脑中动脉的解剖见图4.4.8.3-1。
适应症
颞浅动脉-大脑中动脉吻合术适用于：
1.颅外手术“不能达到”的颈内动脉闭塞或狭窄，并因侧支循环不足而有脑缺血症状者。所谓颅外手术“不能达到”是指在乳突与下颌角连线以上的病变（图4.4.8.3-2）。
2.大脑中动脉狭窄或闭塞，因侧支循环不足而发生脑缺血症状者。
3.病变累及颈内动脉或大脑中动脉、需阻断这些动脉作为治疗者，如岩骨段和海绵窦段颈内动脉瘤、颈内动脉-海绵窦瘘、蝶骨嵴脑膜瘤等。在手术前行颞浅-大脑中动脉吻合术（STA-MCA），以提供一部分颈外动脉血液到颅内，防止发生脑缺血。
4.弥漫性低灌注压综合征：由于颅外手术“不能达到”的多发性脑动脉狭窄或闭塞，引起智力减退、晕厥、共济失调、直立性脑缺血发作等症状者。
5.一侧颈内动脉狭窄，对侧颈内动脉闭塞，欲行狭窄侧的颈内动脉内膜切除术，为保证手术中暂时阻断血流不致发生脑缺血，可先行颞浅-大脑中动脉吻合术。
综上所述，STA-MCA的手术适应证是多方面的（图4.4.8.3-3）。
禁忌症
1.高龄病人，有严重的全身性疾病，例如肺、心、肾、肝疾病，糖尿病等。
2.已有严重而持久的神经功能障碍者。
3.虽有颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞，但无神经症状，脑血流量（CBF）也正常，表示侧支循环充足者。
4.大脑中动脉供血区或内囊处有广泛脑梗死者，估计即使吻合术成功也难以改善症状者。
术前准备
1.应进行充分的脑血管造影，包括双侧颈动脉造影和至少一侧的椎动脉造影，全面了解脑血管狭窄情况和侧支循环状态。
2.CT扫描，确定脑梗死的存在与否和范围。
3.脑血流量测定。
4.按常规准备头皮。
5.给以预防性抗生素。
麻醉和体位
全身麻醉，术中监测动脉压，防止发生低血压，不使用脱水药物。病人仰卧位，头偏向对侧，头颅矢状面应与地面平行。
手术步骤
1.切口
以外耳孔上6cm为中心，做马蹄形切口（图4.4.8.3-4），或弧形切口（图4.4.8.3-5），也可沿颞浅动脉走行做直切口。由于颞浅动脉被用以与大脑中动脉吻合，故做切口时要考虑到头皮的供血，以免发生头皮坏死。弧形切口虽然较大，但有侧支可向皮瓣边缘供血，发生头皮坏死的机会较少。头皮、帽状腱膜瓣向下方翻开。
2.分离颞浅动脉
在手术显微镜下进行。在翻开的头皮帽状腱膜瓣的内面找到颞浅动脉的后支。将其仔细地从血管床中分离出来。为了避免损伤动脉，分离时要连同动脉周围一些软组织一起分离，便于保存动脉的滋养血管，也便于用镊子牵拉。分离中遇有小分支用双极电凝后切断，电凝时应距动脉稍远，避免伤及动脉；或用尼龙线结扎后切断。颞浅动脉应分离到足以无张力地达到耳上6cm为中心的骨窗内，近端用无损伤性动脉夹暂时夹住，断端用肝素盐水冲洗管腔。然后用湿以3%罂粟碱的棉片覆盖，防止干燥和动脉痉挛。
3.开颅
在分离出的颞浅动脉后支的相应处切开颞肌，从颅骨上推开颞肌。以外耳孔上6cm为中心做直径为4cm的环钻开颅，或钻4个孔，做骨成形瓣开颅（图4.4.8.3-4，4.4.8.3-5）。硬脑膜呈马蹄形或星形切开。骨窗的部位既是颞浅动脉后支经过之处，也是大脑中动脉的正常位置。二者相距很近，便于吻合。
4.分离动脉
切开外侧裂的蛛网膜，从中找到大脑中动脉，分离出长约10mm的一段，小分支双极电凝后切断，使动脉与脑皮质分开（图4.4.8.3-6）。在动脉与脑皮质之间垫入一条橡皮条（图4.4.8.3-7）。此时将颞浅动脉拉到此段大脑中动脉处，测定其长度，使其与大脑中动脉可以进行无张力的端-侧吻合。剪去过长的颞浅动脉，剥去动脉末端2～3mm的外膜，使其光滑整齐便于吻合。用无损伤微型动脉夹夹在分离出的大脑中动脉两端，用剃须刀片折断下来的锋利的刀刃在大脑中动脉壁上做切口，长2～3mm（图4.4.8.3-8）。用肝素盐水冲净管腔中的血块，准备吻合。
5.吻合动脉
用9.0～11.0的单股尼龙线缝合，先在吻合口的两端缝合两针作为固定之用（图4.4.8.3-9），然后在两针之间的中点前后壁各缝合一针，在相邻的两针之间各缝2～3针，一般在前后壁各缝6～8针即可（图4.4.8.3-10）。在结扎最后一针之前将颞浅动脉上的动脉夹放松一下，冲去管腔内的空气和血块，然后迅速结扎缝线。吻合完毕后，先除去大脑中动脉上远侧的一个动脉夹，再松开近侧的动脉夹，此时见动脉充盈，最后除去颞浅动脉上的动脉夹，见动脉更加饱满，并有搏动，表示吻合口通畅（图4.4.8.3-11）。如吻合口出血，可用棉片轻压片刻即可止血，漏血较多时可在破口处加缝一针。止血后用3%罂粟碱棉片覆盖吻合口及各动脉，以防止和解除痉挛。
6.关颅
硬脑膜间断缝合，留下缺口供颞浅动脉宽松地通过。骨片复位，也要留缺口容动脉通过。肌肉缝合时同样要注意不要压迫或扭折颞浅动脉（图4.4.8.3-12）。动脉吻合后颞浅动脉的血液可灌注到大脑中动脉中（图4.4.8.3-13）。
术中注意要点
1.颞浅动脉为供血动脉，必须小心保护，分离时不可太靠近动脉：不可用镊子直接夹在动脉上。吻合处末端外膜不可剥去太多，以免动脉壁坏死，导致吻合口不通畅。
2.大脑中动脉为受血动脉，管径不可太细，应选管径＞1.5mm的主干，＜1mm者吻合口容易堵塞，使手术归于失败。
3.颞浅动脉不可过长或过短，沿途不可压迫或扭转。
4.吻合技术必须训练有素，尽量减少吻合口的创伤。
术后处理
2.口服肠溶性阿司匹林0.6g，每日3次，潘生丁25～50mg，每日3次，以防止吻合口血小板凝集形成血栓。
3.术后行选择性颈外动脉造影，观察吻合口通畅情况。并做脑血流量测定，以了解灌注量是否增加。
并发症
1.头皮边缘缺血坏死。
2.硬脑膜下血肿、水瘤。
3.吻合口处假性动脉瘤形成。
4.因暂时阻断大脑中动脉，引起神经功能缺失。
5.胃肠道出血。
ICD编码:39.2804
分类
神经外科/脑血管疾病的手术/脑缺血性疾病手术/其他颅外-颅内动脉吻合术
概述
1979年Ausman首先报告这种手术方式。小脑上动脉的解剖见图4.4.8.5.2-1。
适应症
颞浅动脉-大脑中动脉吻合术适用于基底动脉中段狭窄，引起上脑干缺血的病人。
禁忌症
1.高龄病人，有严重的全身性疾病，例如肺、心、肾、肝疾病，糖尿病等。
2.已有严重而持久的神经功能障碍者。
3.虽有颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞，但无神经症状，脑血流量（CBF）也正常，表示侧支循环充足者。
4.大脑中动脉供血区或内囊处有广泛脑梗死者，估计即使吻合术成功也难以改善症状者。
术前准备
1.应进行充分的脑血管造影，包括双侧颈动脉造影和至少一侧的椎动脉造影，全面了解脑血管狭窄情况和侧支循环状态。
2.CT扫描，确定脑梗死的存在与否和范围。
3.脑血流量测定。
4.按常规准备头皮。
5.给以预防性抗生素。
麻醉和体位
全身麻醉。病人平卧，头偏向对侧，肩部垫高，使头的矢状面与地面平行。
手术步骤
1.切口
做颞部大的马蹄形切口，切口内要包括长约8cm的颞浅动脉。
2.开颅
以耳上为中心做骨瓣开颅，其下缘要尽量低，以便显露颅底，减少对颞叶的牵拉。
3.吻合动脉
从皮瓣上分离出颞浅动脉。切开硬脑膜后抬起颞叶，进入岩上窦的静脉予以电凝切断。切开小脑幕，可在小脑上面找到小脑上动脉，此动脉的管径通常＜1mm，但仍可作为受血动脉。将分离出的颞浅动脉从肌-骨瓣做成的通道中穿过，注意勿使动脉扭曲或受压。将动脉引向小脑上动脉处，末端剪成斜面，用10-0尼龙线与小脑上动脉做端-侧吻合（图4.4.8.5.2-2）。
术中注意要点
1.开颅骨瓣下缘应尽量靠近颅底，抬起颞叶时对脑的牵拉要轻，减少颞叶损伤并便于显露小脑幕。如显露困难可穿刺脑室引流脑脊液，或手术前预先于腰蛛网膜下腔置管引流脑脊液。
2.避免颞浅动脉沿途扭曲和受压。
术后处理
1.维持血压，保持足够的灌注。
2.口服肠溶性阿司匹林0.6g，每日3次，潘生丁25～50mg，每日3次，以防止吻合口血小板凝集形成血栓。
3.术后行选择性颈外动脉造影，观察吻合口通畅情况。并做脑血流量测定，以了解灌注量是否增加。
并发症
2.切断Labbé静脉，造成静脉回流不畅，致静脉淤血和脑水肿。
