鼓膜穿刺术
手术名称
鼓膜穿刺术的别名
急性中耳炎鼓膜切开术
分类
耳鼻喉科/中耳手术/急性中耳炎和慢性中耳炎手术
ICD编码
20.0901
适应症
鼓膜切开术适用于渗出性中耳炎、中耳积液、大疱性中耳炎：
1.急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media） 鼓膜充血、水肿膨隆或有乳头样突出者（图9.2.2.1-1～9.2.2.1-3）。
2.急性化脓性中耳炎 鼓膜穿孔甚小，引流不畅，耳部疼痛及发热等症状，经治疗不缓解者。
3.急性卡他性中耳炎（acute catarrhal otitis media）、航空性中耳炎（barotitis media）和分泌性中耳炎（secretory otitis media）经鼓膜穿刺无效者。
禁忌症
1.初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。
2.颈静脉球体瘤（鼓室型）。
术前准备
1.备妥手术器械，基本器械为一套耳镜，鼓膜切开刀，卷棉子，细吸引管。
麻醉和体位
麻醉：婴儿不用麻醉，1岁半以上儿童用全身麻醉，成人多采用局部麻醉，以卷棉子或小棉片浸湿鼓膜麻醉剂，鼓膜麻醉剂由等量纯苯酚（石炭酸）、薄荷脑晶体及可卡因结晶混合而成，直接麻醉鼓膜10～15min，待鼓膜发白，即可施行手术。成人紧张者亦可用全身麻醉。
体位：成人局麻者可取坐位，儿童全麻者与耳部手术相同。幼儿不用麻醉时，将小儿的上肢伸直并紧贴躯干两侧，下肢伸值，用一被单将小儿裹紧。一助手将小儿头部固定。另一助手将小儿身体固定，即可施行手术（图9.2.2.1-4）。
手术步骤
1.消毒 用75%乙醇消毒外耳道皮肤，若外耳道有脓液应完全吸净。
2.暴露鼓膜 选择适宜大小的耳镜，以便看清鼓膜。
3.用一手的拇指和示指固定耳镜，而用另一只手施行鼓膜切开的操作。
4.看清鼓膜后，用鼓膜切开刀在鼓膜的前下方，后下方或前上部做弧形切口（图9.2.2.1-5）或在后下方做垂直切口（图9.2.2.1-6）对急性化脓性中耳炎可于鼓膜最膨隆处切开。
5.鼓膜切开后，即有少许血液浆液或脓液由切口溢出，用棉签或吸引器清除之，并送作细菌培养和抗生素敏感试验（图9.2.2.1-7）。
6.滴入或注入抗生素或肾上腺皮质激素，可用西格尔耳镜加压使药液进入中耳腔，用无菌棉球堵塞外耳道。
术中注意要点
1.鼓膜切开刀必须锐利（锐刀切开鼓膜可达到无痛的程度），防止撕裂鼓膜。
2.若整个鼓膜受累，切口应在鼓膜下部；若病变区位于鼓膜上部，切口则作在前上方；注意勿向后上方切开，防止损伤该区域的听小骨。除特殊情况外，在鼓膜前下、后下或前部切开鼓膜不致损伤中耳腔内重要结构。
3.切口的位置勿距鼓膜边缘太近，以免误将外耳道壁切开。
4.鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁，仅用刀尖切开鼓膜即可。因中耳腔非常狭小，在正常情况下，鼓膜脐部至鼓岬距离仅2mm，下鼓室为4mm，在鼓膜内陷时更狭窄。
6.若抽出液粘稠，可于鼓室内注入糜蛋白酶1mg，以防中耳粘连。
7.鼓膜大疱行穿刺时，只须将大疱刺破，抽出液体即可。
术后处理
1.在引流期内最好不用滴耳药，特别是黏稠的滴耳药，以免影响引流。若须用滴耳药可用5%氯霉素丙二醇或3%过氧化化氢或泰利必妥滴耳液，帮助黏性分泌物溶化，以利引流。在引流期内禁用粉剂，以免阻碍引流。
2.若鼻部有炎症，鼓膜切开后还可于鼻腔滴入收敛消炎药。急性化脓性中耳炎病人全身应用抗生素。
3.仔细观察局部和全身情况，摄乳突X线片或颞骨CT扫描，可了解病变是否有发展或消退。若术后仍有发热，乳突部有压痛、肿胀、乳突X线片或颞骨CT，有显著的骨质变化者，应考虑施行乳突手术。
4.外耳道及耳廓皮肤因脓液刺激而发生皮炎者，局部可涂10%氧化化锌软膏或咪康唑霜剂。
述评
1.鼓膜切开刀尖刺入过深，易伤及中耳腔内壁鼓岬黏膜表面的血管神经丛。
2.切口在鼓膜后上象限易损伤听骨链，发生砧镫关切脱位或镫骨足板脱位。
3.婴儿中耳腔骨壁尚未发育完全，可能伤及中耳腔底部，或因颈静脉球位置异常，凸起过高，鼓膜切开时损伤可致大出血。
4.面瘫很少见，应绝对避免在鼓膜后上象限切开。
5.严重的耳蜗前庭综合征，若术耳曾施行过Ⅱ型或Ⅲ型鼓室成形术，镫骨底板或镫骨借加高的骨柱而直接与鼓膜连接，如术前不了解，鼓膜切开时，就有可能因直接用力于加高的骨柱上，致将镫骨底板推入前庭的危险。
