鼻内筛窦切除术
目录
手术名称
鼻内筛窦切除术
鼻内筛窦切除术的别名
经鼻内筛窦切除术
分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/筛窦炎的手术
ICD编码
22.6301
概述
筛骨迷路由多个小气房组成，变异较大，且位于各鼻窦的中心，与眼眶、颅前窝仅隔一薄骨板，紧密相邻，它体积不大而位置较深，故施行筛窦手术，若不谙解剖，盲目粗鲁，则有相当的困难和危险性；但另一方面，由于慢性化脓性筛窦炎是一种常见、多发病，筛窦病变不彻底清除，常常成为妨碍其他鼻窦炎症治愈及造成鼻息肉屡发的重要因素之一，因此筛窦开放或切除手术又有其必要性，是耳鼻喉科临床医师应该掌握的手术，如果做到认真对待、谨慎小心、记住要领、随机应变，则也能达到熟能生巧、得心应手。筛窦切除手术的途径有鼻内、鼻外及经上颌窦三种。
鼻内筛窦切除术的适应证
1.慢性筛窦炎或慢性全鼻窦炎，中鼻道引流不畅，经非手术疗法处理，症状不消，长久不愈者。
2.多发性鼻息肉，手术摘除后多次复发者。
4.用来为额窦、蝶窦、垂体手术开辟手术途径。
6.前组筛房感染引起慢性上颌窦炎者（图9.4.8.1-1，9.4.8.1-2）。
手术器械
除一般性手术器械和鼻内手术器械外，还需要一整套筛窦钳和筛窦刮匙，鼻外筛窦手术尚需皮肤拉钩、乳突拉钩、甲状腺拉钩、小号剥离子、咬骨钳、圆凿等。
术前准备
1.术前应详细了解病史，曾做过何种手术；并做鼻窦X线片检查，以确定手术范围。
3.术前滴用氯麻合剂（0.25%氯霉素＋1%麻黄素），使黏膜收缩，引流通畅减少局部感染。
4.若有鼻中隔弯曲，影响手术操作者，应先行鼻中隔黏膜下切除术。
麻醉和体位
1.鼻内筛窦手术麻醉用1%丁卡因加肾上腺素棉片置于中鼻甲后端，麻醉蝶腭神经节，置于鼻腔顶部麻醉筛前神经。中鼻道、中鼻甲、下鼻甲、鼻底及鼻中隔均应覆盖浸有麻醉药的棉片。
2.体位 取半卧位，使眼与耳的连线保持水平位；该连线相当于筛窦上缘。手术过程中，始终保持此体位，不可仰头。定好头位后先用一探针自前鼻孔伸入，至鼻腔顶部前端，一般深度为4.5～5.5cm。手术时器械进入不可超过此深度，以免损伤筛板（图9.4.8.1-3）。
手术步骤
1.取出鼻腔麻醉药棉片。先切除中鼻甲及鼻腔内息肉组织，如中鼻甲轻度肥大可仅切除中鼻甲前端，保留大部中鼻甲或将中鼻甲骨折向上翻起，作为切除筛窦时的标志，以免损伤颅前凹底部或筛板。
2.用莫晓刮匙（Mosher curet），锐口向外，置于鼻腔外侧壁中鼻甲前端之隆起处；此处为筛泡，内为较大之筛房，骨壁薄，稍施压力即可进入筛泡（图9.4.8.1-4，9.4.8.1-5）。
3.用筛窦咬钳自筛泡向后、向下、向外逐一咬开前组及后组筛房。若看到筛房骨片可继续咬除，如筛房内有息肉亦应一并取出，直至筛房骨片及息肉全部清除，仅留一完整纸样板，中鼻道呈一碗形空腔，则手术较彻底（图9.4.8.1-6）。
4.如额窦或蝶窦口亦有炎性病变，可用咬骨钳扩大窦口或清除病变。
术中注意要点
1.手术时应随时注意头部位置，切勿仰头。
2.筛窦手术时应避免损伤下列危险区 ①鼻腔顶部；②后筛房之上外角；③筛房顶部（即颅前窝底部）；④筛骨纸样板；⑤筛板外缘与筛房内壁之交角处。手术时不能超出上述范围。
3.手术时必须在看清筛房骨片时才能咬开筛房及去除息肉，操作必须熟练轻巧。
4.术中随时询问病人有无眼痛，术毕打开敷巾时要注意患者视力变化。
术后处理
1.全身应用抗生素治疗。
2.鼻腔堵塞纱条者，术后第2d开始鼻内滴石蜡油，24～28h抽纱条，如较易出血者，可分次抽除。未填纱条者，鼻孔口塞以消毒干棉球，如棉球被渗血污染，应随时更换；以呋喃西林麻黄素滴鼻，并注意出血情况，如出血量较多，应及时处理。
3.术后每日用温盐水冲洗鼻腔及滴用薄荷石蜡油或0.4%庆大霉霉素，防止结痂及感染。
5.每日用麻黄素收缩鼻腔黏膜，防止粘连。
6.禁止用力擤鼻，注意有无并发症产生的征象。
7.常规应用抗生素3～5d。
8.去净堵塞物后，1～2周内每日清理术腔，可用浸有地塞米松、林可霉素、新福林混合液的棉片贴敷、收敛，如有水肿样肉芽或血块、干痂凝结，随时去除之。出院后仍应门诊随访，予以清理，并配合中、西药物积极控制鼻窦炎，可减少复发。
9.如鼻腔干燥、多干痂，可用复方薄荷油滴鼻，或用抗生素药物、溶菌酶等喷雾或蒸汽吸入。
述评
1.出血 原发性出血多发生在鼻内筛窦手术后，麻醉剂及肾上腺素作用消失后，血管扩张而出血，或手术时止血不完善。继发性出血多为术后5～7d发生，伤口感染或肉芽组织增生所致，须清除肉芽予以填塞。
2.眼睑皮下气肿 因损伤眼眶内侧壁所致，应密切观察有无视力受损。
3.眼眶内出血 多因筛动脉破裂，手术后数小时，眼球突出，眼睑肿胀发紫，视力迅即减退以至失明，但无疼痛。发现此情况，应急做鼻外切口，分离眼眶骨膜，清除血块，结扎血管，或凿去部分筛骨纸样板，以便向鼻内引流，鼻外部切口予以缝合。
4.眶内缝窝组织炎或眶脓肿 为感染扩散进入眶内，患者有高热、眼睑红肿、眼球突出、疼痛。应用广谱抗生素，如已形成脓肿，则应切开引流。
5.失明 筛窦手术时可因损伤纸样板，进入眶骨膜及脂肪垫而损伤视神经致失明。
6.颅内感染 如脑膜炎或脓肿，为损伤颅底或因鼻腔感染由血管或神经周围而传入颅内所致。故手术时如损伤鼻腔顶部，术后应大量用广谱抗生素，鼻腔不予填塞。如已形成脑膜炎或脓肿，应全身用抗生素治疗。如已形成脓肿则需切开引流。
注意事项
⑴熟谙解剖。对筛窦的“危险区”、手术保持范围以及从前鼻孔到筛窦各部位的测量数据等都要牢记在心，陫注意咬钳或刮匙伸入的深度，尤其对多次接受手术的患者，往往中鼻甲已被切除，鼻腔外侧壁结构欠清，此时注意器械深度、头位、筛窦外部定位标志等更显得重要，钳子不得贸然深入。但是对测量数据也不能看得太死，还须按照个体差异及实际情况灵活掌握，使手术既安全又彻底。
⑵切忌盲目。整个手术应在充足的光线下明视操作，术野不清、结构不明时，不要任意进行刮、咬。当术中因出血较多影响视野时，可用吸引器随时将血液吸去，也可用浸有外用肾上腺素的棉片或纱条置留片刻，待出血止后继续手术。为节省时间，可双侧交替进行操作。
⑶注意手法。无论是用筛窦咬钳还是刮匙，动作都要轻巧，宜顺势而行，不可用力过猛。钳咬时钳子头部勿用力顶压，而是采取像刮匙取样的动作。当刮匙刮到筛窦纸板时，细心体会能感到器械压在一片有弹性的硬薄板上的感觉，这时若用力过度，纸板就会被捅破。钳子或刮匙放入的方向应和中鼻甲保持平行，刮匙用力的方向应向下、向前、向内，避免向上、向外。扩大鼻额管时，刮匙或锉的用力方向只能向前、下方，切勿向后、上方。处理蝶窦前外上角时，要特别小心。
⑷观察反应。当器械伸入已有相当深度，而操作时病人主诉术侧眼球有轻微疼痛或头前部疼痛，这往往是手术接近纸板或筛板的信号；若影响到视力、眼球活动，或钳取出脂肪组织时，更须立刻中止手术，作眼部检查，进一步确定原因，及时采取必要措施。
⑸适可而止。当打开筛房，见窦内粘膜光滑，无明显水肿、息肉或积脓，则没有必要将筛窦全部彻底切除；如遇因出血难以控制，术野不清楚，一时不能确定是筛房，或病人合作差等情况，宁可分次手术，而不要勉强冒进。
2.术中尽量保留中鼻甲，作为手术时的标志，又可起到保护筛板的作用。如不影响引流，则完成筛窦切除后，也不必将其切除；如息肉肥大明显，妨碍引流，可放在最后作部分切除，但一般仍宜保留其附着部约0.5cm宽度，以作再次手术时的标志。去除中鼻甲可用中甲剪刀、圈套器，残留的粘膜或骨片用筛窦咬钳或咬骨钳，不要用息肉钳强行撕下。
