鼻中隔黏膜下切除术
目录
手术名称
鼻中隔黏膜下切除术
鼻中隔黏膜下切除术的别名
鼻中隔粘膜下切除术
分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿的手术
ICD编码
21.8801
概述
鼻中隔粘膜下切除术是为了矫正鼻中隔在发育过程中或鼻部外伤后所致鼻中隔向一侧或两侧偏斜，局部突起形成嵴或棘，或中隔软骨前端突入鼻前庭而影响鼻的生理功能，手术目的为消除鼻功能障碍，恢复正常鼻呼吸功能。
鼻中隔在新生儿时为软骨，以后犁骨、筛骨垂直板逐渐骨化。若在发育过程中受外界影响，则鼻中隔形态可能发生变异。
按部位可分为软骨部偏曲，此多为外伤或胎儿在母体时受到不同压力所致，可有中隔软骨前端脱位，向一侧鼻前庭突出，该处黏膜干燥易发生鼻衄；骨部偏曲，多为发育异常或新生物压迫，筛骨垂直板弯曲常阻塞中鼻道，影响该侧呼吸和引流；犁骨偏曲，则形成鼻中隔嵴突；混合型偏曲，多于幼年时鼻部受外伤，鼻中隔偏曲随年龄增长而发展，可严重影响鼻生理功能（图9.4.3.1-1）。
按形态可分为C形偏曲（图9.4.3.1-2），即中隔软骨及筛骨垂直板向一侧偏曲，与该侧中下鼻甲接触：S形弯曲，即中隔软骨及筛骨垂直板各向一侧偏斜，常影响两侧鼻呼吸功能（图9.4.3.1-3，9.4.3.1-4）。
嵴突为长条形的突起，自前下向后上方倾斜，多为鼻中隔软骨和鼻嵴或犁骨上缘混合偏曲，有时为中隔软骨脱位与犁骨重叠所致。亦可为犁骨与筛骨垂直板呈角度弯曲形成嵴突。亦有中隔软骨向两侧增生肥厚呈棱形者或中隔软骨与犁骨脱位者（图9.4.3.1-5，9.4.3.1-6）。
棘突为局限性尖锐突起，常位于鼻中隔软骨后端或与筛骨垂直板及犁骨交界处，其尖端可压迫鼻甲黏膜而引起反射性头痛（图9.4.3.1-7）。
适应症
鼻中隔黏膜下切除术适用于：
1.鼻中隔偏曲，影响呼吸，引起持续性或交替鼻塞者。
2.鼻中隔高位偏曲，压迫中鼻甲或有棘突刺激下鼻甲引起反射性头痛者。
3.鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流者。
4.鼻中隔前端偏曲，反复鼻衄者。
6.鼻中隔严重偏向一侧，而对侧鼻甲呈代偿性肥大或中隔黏膜肥厚致使双侧鼻腔堵塞，影响咽鼓管通气及听力障碍。
7.鼻中隔偏曲，该侧鼻腔有息肉，须先行鼻中隔矫正术后方能摘除息肉；或为其他手术作准备。
8.鼻中隔偏曲，伴有软骨部歪鼻者。
禁忌症
4.年龄在18岁以下，鼻部发育未完全者。
术前准备
1.进行全身体检及局部专科检查，肝功能、乙型肝炎表面抗原、血尿便常规及出凝血时间测定。
2.如上述检查均无异常，可进行术前准备，术前1d剪鼻毛，剃胡须，用肥皂清洗外鼻及其周围皮肤，70%乙醇消毒。
3.向病人要交待清楚手术目的、手术过程及术中可能发生的问题，使病人做好充分思想准备。
麻醉和体位
1.以鼻腔表面麻醉为主，1%丁卡因6ml加1：1000肾上腺素1ml，两种药混合后将棉片浸透挤干后放于中鼻道后端，嗅沟及中隔表面，以麻醉筛前、筛后神经和蝶腭神经节。鼻中隔切口处黏膜注射1%普鲁卡因2ml加1：1000肾上腺素2滴，以利于分离黏膜及止血。
手术步骤
1.病人取半坐位于手术台上，70%乙醇消毒鼻及面部，铺消毒巾。
2.切口，一般应于鼻中隔的凸面进路，利于分离，如向右侧弯曲，骨嵴亦在右侧者，则应用左手在右侧分离，以保证一侧黏膜完整，避免鼻中隔穿孔。切口的位置可根据鼻中隔的弯曲情况，如弯曲至鼻前庭部，则切口应在鼻中隔软骨的最前缘，向鼻底延伸即Hajek切口。若弯曲未延伸至鼻前庭，则在皮肤与黏膜交界处，靠近皮肤以避免撕破黏膜，即Killian切口（图9.4.3.1-9）。
切口上起自鼻中隔最前上处，下至鼻底部，切口宜长，便于操作。黏膜与软骨膜的切口应在同一切面上，手取上下动作，切透黏膜与软骨膜，切勿划出多处创面，否则易于撕裂黏膜。切开黏软骨膜后始可开始分离。若剥离子在黏膜与软骨膜之间，软骨膜仍盖于软骨上，则呈柔软红色；若软骨膜已分开，则呈闪光白色的表面（图9.4.3.1-10）。
3.用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，弯曲面向软骨及筛骨垂直板分离时自上而下并与鼻梁平行分离黏软骨膜直至犁骨，此部位软骨膜常有粘连愈着，需用小刀切开。分离黏软骨膜时应超出需取去的弯曲骨约1cm，否则，在取鼻中隔弯曲部时易损伤黏膜。分离时应用宽钝器械，不要用小而锐的器械，以避免穿孔（图9.4.3.1-11，9.4.3.1-12）。
4.于黏膜切口上端放一浸有肾上腺素的小棉球，使软骨暴露并止血，视野清楚利于切开软骨。软骨切口在黏膜切口后约1mm（图9.4.3.1-13），用小圆球刀边切边向上撬起软骨，勿切至对侧软骨膜，软骨只须切开一小口，能进入中隔剥离子即可（图9.4.3.1-14）。用剥离子向上下拉动分开软骨，再与对侧软骨膜及骨膜分离，保持该侧黏软骨膜的完整。分离时用窥鼻器观察对侧鼻腔，以免黏膜破裂或穿孔，两侧黏软骨膜及骨膜均充分分离后放入中隔扩张器，将鼻中隔两侧黏软骨膜及骨膜（以下称黏骨膜）张开（图9.4.3.1-15）。
5.用中隔回旋刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨。取出切下的软骨片并保留之，以备不时之需（图9.4.3.1-16）。
6.中隔软骨切除后，黏骨膜袋已松弛，可向鼻底分离黏骨膜至骨嵴尖端，再由鼻底向上分离黏骨膜与骨嵴下缘，使骨嵴与黏骨膜完全分离，如骨嵴过锐，可将其向对侧骨折，但勿损伤对侧黏骨膜。
7.将偏曲的筛骨垂直板用咬骨钳咬除，严禁向下拉扭及左右摆动，以免损伤筛板，继之咬去犁骨，用扩张器将两侧黏骨膜保护后，用咬骨钳夹持中隔下部骨嵴，左右扭曲使之骨折后取下（图9.4.3.1-17）。
若骨嵴过低而厚，可用V型凿凿除骨嵴，但须注意勿伤及腭大动脉分支。若伤及易出血，出血可用骨蜡涂抹止血，或用咬骨钳将骨壁夹紧止血，必须彻底止血，以免并发中隔血肿。骨嵴应在最后切除，避免出血影响手术操作。
8.全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，然后将两侧中隔黏骨膜对合，如尚有弯曲可再咬除。中隔完全垂直后缝合2～3针（图9.4.3.1-18），防止黏膜退缩、软骨暴露而延缓伤口愈合及结痂。
9.如手术出血不多，中隔内侧面亦无新鲜出血，可于中隔切口敷以小块明胶海绵，若疑有出血，则用油纱布制成袋状，填以油纱条。
10.如中隔矫正后对侧中、下鼻甲肥大，可切除部分中、下鼻甲，以利鼻通气。
术中注意要点
1.第一黏膜切口要在一直线上，不要做多个切口，使黏膜撕裂。切口不能过深，避免一刀切至软骨甚至损伤对侧软骨膜。
2.软骨切口应在黏膜切口后1mm，做软骨切口时要边切边往上撬，勿损伤对侧软骨膜或导致在对侧软骨膜与黏膜之间分离。
3.分离至软骨与骨交界处，有时纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细，必要时用球刀切开粘连处再分离，以免损伤黏骨膜。
4.放入中隔扩张器，尤其在骨嵴处过于扩大可损伤黏骨膜，有时可不用扩张器，用剥离子分开黏骨膜再用咬钳看清骨嵴咬除。
5.分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处会合。这样，可减少黏骨膜的撕裂。
6.分离时剥离子弯凹面需紧贴软骨及骨，避免黏膜损伤。
术后处理
1.术后病人取半坐位，鼻部冰敷6h；鼻腔未填塞者，切口喷以3%麻黄素及0.25%氯霉素混合液，每15min 1次，共6h。
2.鼻腔填塞者应于术后24h分次抽出纱条，术后每日换药，以免鼻中隔与下鼻甲粘连。
3.密切观察鼻部渗血情况。如有出血，检查为切口抑为中隔内部出血，予以重新填塞。
述评
1.鼻中隔黏膜撕裂 为术中常见的并发症。①多因切口分离时未达黏骨膜，而撕裂黏膜。②或在分离嵴突时，周围黏膜分离范围不够而撕裂；③剥离器头未紧贴软骨或骨，当分离时手有落空感即已损伤黏膜。如为一侧黏膜撕裂多易愈合，如损伤处与切口在一平面即形成鼻中隔穿孔。
2.鼻中隔穿孔 多因技术不熟练或操作时不够细致而造成。若穿孔小可将黏膜对位缝合，若穿孔较大，可在穿孔前方或后方做一黏膜松解切口，使黏膜前移或后移，覆盖穿孔，再缝合穿孔缘，或将取下的中隔软骨修平，放于穿孔间。
3.鼻中隔血肿 多发生于鼻腔纱条取出后，两侧软骨膜或骨膜之间出血，中隔血肿时可见中隔黏膜向两侧凸起，色暗紫，触之软，用麻黄素后不收缩。若血肿较大，应自切口处分离取出血块，再重新填塞，给以抗生素及止血剂。
4.鼻中隔脓肿 为中隔血肿感染所致，有鼻梁部疼痛及头痛、寒战、发热，检查鼻中隔红肿、触痛、有波动感，鼻梁部明显压痛。如已确诊，应将切口分离，排脓，放入橡皮引流，给以大量抗生素。
5.外鼻畸形 有鼻梁塌陷（鞍鼻）、鼻孔扁平（塌鼻）、鼻尖消失，为手术中切除软骨过多，病人年龄在18岁以下而鼻尚未完全发育，或因中隔脓肿后软骨液化而形成。外鼻畸形既影响面容又影响鼻生理功能，故应在手术时加以预防，如已发生畸形，可于术后6个月进行鼻整形术。
6.鼻腔粘连 或因手术操作不当，损伤鼻腔外侧壁黏膜所致，或因纱条填塞过紧，时间过长，鼻黏膜损伤后形成假膜所致。术后发现此类情况，应每天换药予以分离，使黏膜上皮化，若已形成粘连，则可用小刀分离后放入硅胶薄片，待粘连创面上皮化后取出。
7.若纱条填塞时间过久，可影响鼻窦及中耳引流，形成急性鼻窦炎及中耳炎，因鼻阻塞而张口呼吸，还可引起咽炎。
