Oddi括约肌切开术
目录
手术名称
Oddi括约肌切开术
Oddi括约肌切开术的别名
奥迪括约肌成形术；Oddi括约肌成形术
分类
普通外科/胆道手术/胆肠内引流术
ICD编码
51.83
概述
Oddi括约肌切开术用于胆肠内引流手术。 手术相关解剖见图1.11.8.3-1～1.11.8.3-5。
Oddi括约肌切开术原是胆道外科中常用的手术，用以治疗胆总管末端的良性狭窄，如合并于胆囊及胆管结石时的Oddi括约肌狭窄、壶腹部结石嵌顿、原发性狭窄性乳头炎等。Oddi括约肌狭窄常是引起“胆囊切除术后综合征”的主要原因，此外，乳头部括约肌狭窄亦常引起慢性胰腺炎及胰管阻塞。
Oddi括约肌手术包含两种术式，一是切开的长度较短（一般在1.5cm以内）的乳头部括约肌切开术，只切开乳头部括约肌，而胆总管下端括约肌仍保存，因而仍有一定的括约肌的功能，手术后肠液向胆管反流亦较轻或者没有；但由于切开的长度短，故甚易再发生狭窄使症状再发。此种术式一般称为Oddi括约肌成形术（sphincterotomy of Oddi）。
另一种手术是完全切断Oddi括约肌，包括胆总管下端括约肌，切开之后，胆总管下端便完全失去括约肌控制，实际上相当于一低位的胆总管十二指肠吻合，因而不可避免地发生十二指肠液向胆管内反流。由于手术切开括约肌之后，需将十二指肠黏膜与胆总管黏膜缝合，故此类手术称为Oddi括约肌切开术（sphincteroplasty of Oddi）。括约肌成形术要求切开长度2.0～2.5cm。
患有胆囊切除术后综合征的病人，除了有胆总管末端开口狭窄外，可能同时有胰管开口的狭窄和伴发胰管扩张、慢性胰腺炎，此时，切开乳头部和胆总管下端括约肌仍不能完全解除梗阻，需要做胰管开口切开，即切开胆管与胰管间之中隔，以解除胰管梗阻，此种即所谓胆、胰管双切开。
Oddi括约肌切开术是一种在技术上要求很高和有相当难度的手术，以往常用的方法是经十二指肠的括约肌成形术，此手术的创伤大，在有慢性胰腺炎、胰腺头部肿大和在肥胖的病人中，技术上难度很大，并发症和后遗症也是常见的，例如并发术后的出血，急性胰腺炎、十二指肠瘘、十二指肠穿破腹膜后感染、十二指肠狭窄等严重并发症和有一定的病死率。自从纤维十二指肠镜的应用和开展内镜外科之后，大部分的括约肌切开手术已为内镜下括约肌切开所取代。内镜括约肌切开在有经验的术者操作上比较简单，创伤小，效果也满意。然而，在复杂的情况下，如合并有乳头旁十二指肠憩室、乳头的炎症改变插管困难等，仍需要通过手术来解决。内镜下括约肌切开亦可能发生像出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔、乳头部再狭窄等并发症。
适应症
Oddi括约肌切开术适用于：
1.Oddi括约肌狭窄胆总管扩张不很明显者。
2.乳头部嵌顿结石。
3.内镜括约肌切开有困难或切开后再狭窄者。
4.合并有乳头旁十二指肠憩室复杂情况。
5.Oddi括约肌狭窄引起的胆囊切除术后综合征。
6.病人身体情况能耐受此项手术。
禁忌症
1.胰腺段的胆总管下端狭窄，狭窄的范围较长，单纯括约肌切开不能解决问题。
2.新近发作的急性胰腺炎，胰腺头肿大。
3.胆总管极显著扩张，直径＞2.0cm，单纯括约肌切开尚不能解决胆管的引流。
4.高龄病人或因身体情况不能耐受复杂的手术者。
5.因以往手术局部改变难以充分游离十二指肠第2段，宜改做其他胆肠吻合术。
术前准备
1.应有详细的以往手术和检查资料。
2.近期的胆道造影照片以显示胆总管下端狭窄的形态和范围。
3.全面了解肝、肾、心、肺功能，并加必要处理。
4.积极改善病人的全身营养状况，纠正低蛋白血症；维持水、电解质与酸碱平衡。
麻醉和体位
仰卧位。
手术步骤
1.一般使用右肋缘下斜切口，但若以往手术为右腹直肌切口且愈合良好者，亦可经原切口进腹。
2.进腹后分离腹腔内粘连，做必要的腹腔内探查并了解胆道的病理改变和胰腺的情况。选择合适的手术方案，必要时尚可以配合术中胆道造影。
3.分离肝十二指肠韧带，游离小网膜孔；分离结肠肝曲与肝右叶粘连（图1.11.8.3-6）。
4.向下推开横结肠系膜，剪开十二指肠外侧后腹膜，钝性分离，将十二指肠第2、3段向前分离，直至十二指肠和胰头能提至手术野浅部（图1.11.8.3-7），十二指肠及胰头后方暂置一盐水纱垫。
5.切开胆总管，取除胆管内结石，向上探查，确定肝内无遗留结石或主要肝管狭窄；向下探查，确定狭窄的部位和十二指肠乳头的位置。此时若胆总管尚能通过F8导尿管,则将其留在原位，以利于十二指肠切开时寻找乳头；否则，用一根Bakes探子放至胆总管下端，在十二指肠外所摸到的探头的位置即为十指肠主乳头所在。
6.根据探头所在的位置，在其下方1～2cm处置2条牵引缝线，笔者主张在该处十二指肠外侧壁上做一长约2cm的横切口，牵开牵引线敞开十二指肠腔，便可发现乳头的所在；或将Bakes探子稍加用力，在十二指肠后壁充分游离的情况下，可将十二指肠乳头突出至十二指肠切口外（图1.11.8.3-8，1.11.8.3-9）。
如果由于局部病变的关系或胰腺头肿大，未能将十二指肠乳头准确定位时，则可在十二指肠降部中段外侧做一长3～4cm的纵行切口，以便于寻找乳头。但必须注意在此种情况下手术常有较多困难。
7.在十二指肠乳头的两旁和下方，各缝以牵引线，稍加牵引，便可将乳头提至十二指肠上的切口处（图1.11.8.3-10）。
8.在乳头开口的上方约11点钟处切开，切开后，即用蚊式血管钳夹住两侧，从两钳中间切开，每次钳夹1～2mm，随即用3-0线（最好是合成单纤维线）缝合十二指肠黏膜及胆管黏膜，达2.0～2.5cm的距离，该处已达到胆总管下端的胆管壁。必须认真缝合切开的顶端（图1.11.8.3-11）。因为胆总管下端斜穿十二指肠壁的长度因人而异，故顶部有可能已切透十二指肠壁，故需细致缝合，以防发生十二指肠瘘。
9.括约肌切开后，将切开两缘的缝线牵引，便可以仔细检查切口上有无出血并妥为止血。需要检查胰管的开口。胰管开口一般位于乳头开口的内下方，常在3点钟处，并可见有胰液流出。可以用细的导管放至胰管内，检查有无阻塞或狭窄。有时胰管开口可能有变异，如高位开口或分别开口，使寻找困难。但必须确定胰管开口未被缝合堵塞（图1.11.8.3-12）。
10.分两层缝合十二指肠上切口，缝合时必须仔细对合，防止发生十二指肠腔狭窄或发生十二指肠瘘。笔者一般是用横切横缝及直切直缝的方法；但当十二指肠游离得较好，十二指肠上的纵行切开不过长时，也有采用纵切横缝的方法。手术比较复杂的病例，在缝合之前宜将胃肠减压管经幽门放至十二指肠供手术后持续减压。
11.Oddi括约肌切开术时，一般宜同时切除胆囊，并在胆总管内放置T形管引流，但不主张用长臂T形管放至十二指肠内，以防堵塞胰管。在合并有慢性胰腺炎时，也有在胰管内放一导管，经T形管腔内引出。
12.如果病人合并有胰管开口狭窄和慢性胰腺炎，手术时可将胰管与胆管间之间隔剪开，以扩大胰管开口。
13.十二指肠上之切口缝合后，可以用大网膜或横结肠系膜覆盖加强（图1.11.8.3-13），肝下区及小网膜孔处放置腹腔引流（图1.11.8.3-14）。
术中注意要点
1.Oddi括约肌切开术是一细致而复杂的手术，有时手术的难度很大，如在肥胖的病人、胰腺头肿大和再次手术时，并且有一定的病死率和严重并发症，因而在选用此手术方式时应全面考虑。因为从一些治疗胆总管下端梗阻的远期疗效报道来看，其结果并不明显优于简单的胆总管十二指肠吻合术。
2.在胆胰管汇合区手术应是很细致的手术，应尽量减少局部的创伤，因局部的创伤、炎症水肿，可使胰管开口受阻，术后急性胰腺炎是一严重并发症，局部的炎症可以引起后期的切开部再狭窄。
3.必须彻底止血，包括括约肌切开部和十二指肠壁切开处。
4.必须妥善缝合胆管壁与十二指肠壁切开的顶部，以防发生腹膜后十二指肠瘘。
术后处理
Oddi括约肌切开术术后做如下处理：
1.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
2.注意腹腔引流液的性质和量，有无胆汁颜色，并做胰淀粉酶检查。
3.术后24h行血清淀粉酶检查，随后，在前3d每天测血、尿淀粉酶，若淀粉酶升高，应追踪检查至正常，并警惕手术后急性胰腺炎发生。
4.若引流液淀粉酶不升高，3～5d拔除腹腔引流。
5.注意胆汁引流的性质，有无十二指肠液反流，若每日胆汁及肠液引流量过多，可暂夹闭T形引流管，一般在2～3周时拔除。
7.术后应用抗生素。
并发症
1.早期消化道内出血。
2.十二指肠瘘及急性腹膜炎。
3.急性腹膜炎。
4.急性胰腺炎。
5.腹膜后感染、脓肿。
6.后期切开部再狭窄，急性胆管炎。
