先天性后鼻孔闭锁成形术
目录
手术名称
先天性后鼻孔闭锁成形术
先天性后鼻孔闭锁成形术的别名
先天性鼻后孔闭锁成形术
分类
ICD编码
21.8609
概述
先天性鼻后孔闭锁为先天发育异常,表现为单侧或双侧鼻后孔闭锁,闭锁处组织为膜性、骨性或混合性,双侧闭锁者出生后即有呼吸困难及不能吮奶,严重者可因窒息而立即死亡。单侧闭锁症状较轻,约占60%,有时不易发现,往往在体检时始发现。据国外文献统计,每6万名新生儿中有1名先天性鼻后孔闭锁。其形成学说多认为系颊咽膜上部未破裂,鼻中隔及腭突向内生长与此膜相融合形成闭锁,闭锁为膜性或骨性,或两者混合。闭锁部间隔可菲薄如纸,也可厚至12mm,多在2mm左右,一般中央薄,周围较厚。婴儿双侧鼻后孔闭锁的治疗原则是立即建立一通气道,或保证经口呼吸,并注意营养供给。
适应症
先天性后鼻孔闭锁成形术适用于:
1.凡新生儿有周期性呼吸困难,哭时症状消失,并有哺乳困难者。
2.用硅胶管自鼻前孔插入鼻腔,进入3cm即有阻隔,表现有鼻后孔闭锁者。
3.双侧鼻后孔闭锁,为保持呼吸道通畅,防止窒息,应立即设法去除闭锁,恢复鼻腔生理功能者。
4.儿童及成人单侧或双侧鼻后孔闭锁已习惯用口腔呼吸,儿童手术不宜时间过晚,因长期张口呼吸将影响患儿体质与颌面部发育(图9.4.11.1-1,9.4.11.1-2)。
禁忌症
婴儿全身情况极差,有先天性心脏病者。
术前准备
1.先建立口腔通气道,可将橡皮奶头顶端剪2个孔将其置于婴儿口中并用布带固定于婴儿头部,使之习惯于用口呼吸。
2.详细检查婴儿心脏情况,有无其他先天性畸形,注意营养供给。
3.查清为单侧或双侧鼻后孔闭锁。
4.如为单侧鼻后孔闭锁,非闭锁侧可放入鼻饲管。
5.配血。
麻醉和体位
2.将1∶1000肾上腺素棉片置于鼻腔深部闭锁前壁。硬腭软腭交界处注入内含少量1∶1000肾上腺素的1%利多卡因,以控制出血。
3.取仰卧位,头后伸。
手术步骤
全麻,气管插管后再检查鼻后孔闭锁为膜性或骨性封闭及其厚度,再确定手术方式。
1.经鼻腔途径法 以一弯形锉经鼻腔穿通闭锁间隔,亦可用咬钳或电钻除去闭锁组织及鼻中隔后部,以确保穿孔通畅,此法对膜性封闭简单有效(图9.4.11.1-3)。
Osgurthorpe将鼻后孔闭锁处黏膜垂直切开,在闭锁鼻腔面掀起,分为内外2个瓣,再在闭锁鼻咽腔面横切开分为上下2个瓣,4个交错瓣固定好,鼻前后孔即相通,自鼻前孔放入套管,使瓣向后,待黏膜愈合,通气道建立后再取去套管(图9.4.11.1-4)。
对骨性闭锁,Bose自鼻腔向后用上颌窦穿刺针穿透骨隔,然后用尿道探子扩大,取适合大小的塑料管经鼻腔引入鼻咽部,用丝线固定于鼻小柱,3周后全麻下复查,去除塑料管,仍用尿道探子扩大,或用钳咬除周围骨质,使之扩大。
2.经腭手术法 儿童与成人单侧或双侧鼻后孔闭锁,手术方式与新生儿不同,采用经腭手术,此手术可较好地暴露手术野。于硬腭做半圆形Owen切口(图9.4.11.1-5)。
切开黏骨膜,两侧向后延伸达上颌粗隆,分离黏骨膜瓣至硬腭边缘,硬腭后缘暴露后,分离硬腭背面的鼻底黏膜(图9.4.11.1-6)。
用咬骨钳或骨凿去除闭锁侧腭骨后缘部分骨壁,即可发现骨隔斜向蝶骨体,分离骨隔后面黏膜后,凿除骨隔,再于犁骨后缘按鼻中隔黏膜下切除术原则凿去约5mm犁骨,使鼻后孔尽量扩大,保持通畅(图9.4.11.1-7)。
骨隔前后向的和鼻中隔后端的黏膜都可用于覆盖骨面,以保证通道宽畅。然后置入塑料管或硅胶管,固定经过修复的鼻内黏膜,4周后取出(图9.4.11.1-8)。
3.经鼻中隔手术 Hall经鼻中隔修复成人单侧鼻后孔闭锁,按鼻中隔手术脱位中隔软骨,暴露犁骨及筛骨垂直板,将鼻中隔黏膜分向鼻后孔闭锁处,同时将下甲向下或向上骨折,以便良好暴露鼻后孔闭锁区。放入经蝶窦垂体瘤手术的长鼻镜,在手术显微镜下探查闭锁为膜性或骨性。膜性者予以穿刺,骨性者则用电钻磨去所有封闭骨及大部分犁骨,使鼻后孔扩大,切开鼻及咽侧闭锁黏膜,向下覆盖,使有一光滑黏膜被覆的鼻后孔,中隔软骨复位,缝合切口(图9.4.11.1-9)。
术中注意要点
1.术中尽量去除鼻中隔后部的犁骨组织,以形成一宽大的鼻后孔。
2.鼻及咽侧闭锁黏膜切开后覆盖骨面,使有一光滑黏膜覆盖的鼻后孔,防止肉芽生长再闭锁。
3.除去鼻后孔闭锁隔后应放入硅胶管,2~3个月后待创面完全上皮化后再取出。
4.经腭切口应避免损伤腭大动脉,颅底和后壁(颈椎),以避免引起严重出血,脑脊液漏和脑膜炎。
术后处理
1.对婴幼儿术后护理极为重要,保持扩张管通畅,防止扩张管脱落。
2.鼻内滴入2%链霉素液。
4.定时清洁鼻腔及吸引,清除分泌物或干痂。
5.床边备有同样口径和大小一致的管子,以便脱落时可立即插入备用管,保证管道通畅及用鼻腔呼吸。
述评
1.手术时损伤腭大动脉未认真处理引起术后出血。
2.损伤颅底引起脑脊液漏或脑膜炎。
3.拔管后又闭锁。
4.手术时创面过大,未覆盖好黏膜,肉芽组织增生,再度闭锁。