分期性剖腹探查术
手术名称
分期性剖腹探查术
分类
ICD编码
54.1101
概述
恶性淋巴瘤是一组源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，分霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。前者组织学类型（表1.13.4-1）和临床分期（表1.13.4-2）的确定，对决定治疗方案和预后有密切关系。而临床分期往往不够确切，如体检时脾肿大并不常见，但病理检查50%已有病变。故主张对临床Ⅰ期和Ⅱ期病人行诊断性剖腹探查和脾切除分期（表1.13.4-3），以制定针对性的治疗方案（表1.13.4-4）。此外，脾切除还可使病人全身症状如发热、乏力等获得缓解，并可解决脾功能亢进，提高血象，增强对放疗或化疗的耐受性。近年来，由于CT、MRI、PET、淋巴管造影及电视腹腔镜等无创和微创诊断技术的发展，放疗或联合化疗显著提高了对霍奇金病的疗效，故分期性剖腹探查已较少应用。非霍奇金淋巴瘤临床表现复杂，病情进展较快，且其侵犯结外器官又无规律性，分期性剖腹探查价值不大。
适应症
分期性剖腹探查术适用于：
1.Ⅱ期患者，如组织学类型良好并有纵隔及颈淋巴结受侵时，仅有相对探查指征。
2.ⅡB期病理组织学类型不良者，必须探查。相同情况也适用主要侵犯左侧或两侧颈淋巴结患者，因其常存在有腹内病变。
3.临床诊断不明确者必须进行探查。
4.手术探查仅限于淋巴管造影和肝活检仍不能肯定仅为膈上病变或已属Ⅳ期的病例。经皮肝活检如提示肝脏受侵，即已属Ⅳ期病变。对于晚期病例再做探查有时也有必要，因为可以了解治疗的效果，尤其对于疗效不肯定者，此又称“再分期手术”。
禁忌症
1.孤立性纵隔肿瘤不需探查。
2.右侧颈区为单一病灶，特别是组织学类型良好者，仅有相对探查指征。
如手术危险性较大，且伴有其他严重疾病时，或年龄不到16岁以及60岁以
上者均应避免探查。
3.手术探查仅限于淋巴管造影和肝活检仍不能肯定仅为膈上病变或已属Ⅳ期的病例。至于ⅢB期和Ⅳ期患者需全身性治疗，亦不必进行探查。
4.当应用大剂量放疗或放疗加化疗的患者，例如淋巴细胞缺少型并有3个以上区域的淋巴结受侵者，无必要探查，因病理学分期不影响已计划好的治疗方案。如应用临床诊断方法已确定为ⅢA期，则不需探查。
麻醉和体位
通常用气管内插管麻醉或持续硬膜外麻醉。取仰卧位，左腰背部垫枕，抬高10cm，手术台略向右倾斜。
手术步骤
1.一般选择自剑突至脐下3～4cm的正中或左正中旁切口。要求能够探查到全腹部的所有区域，包括肝、脾、小肠、上腹及下腹淋巴结。对绝经前妇女还应探查卵巢。如作卵巢移位手术，尚需延长切口。
2.先做肝活检，切取肉眼观察认为可疑的病变并附带一部分正常肝组织，然后用“0”号肠线或铬制肠线作褥式或“8”字缝合缺损部位。
3.做脾切除的同时清除脾门淋巴结，再用银夹标记脾蒂作为照射野外侧缘的标志，以保护左肾和左下肺不受放射线的损伤。因即使脾表面无可见病变，也不能说明脾实质不受肿瘤侵犯。
4.系统和彻底检查腹部不同区域的淋巴结并做活检。先切除首先受到膈上原发病灶侵犯的上腹部淋巴结，方法是先剪开小网膜囊，显露膈肌与胰腺上缘之间的区域，在主动脉或腹腔动脉部位切除1个或2个有代表性的淋巴结。然后再切除肝门区的淋巴结。如该部位无淋巴结存在，则可切除位于远端胆总管与十二指肠夹角区的淋巴结。然后提起横结肠和大网膜，将小肠推向右方，自横结肠下方，于主动脉左侧剪开后腹膜长4～5cm，此处应注意不要损伤肠系膜下静脉。接着切除主动脉两侧的淋巴结，因其位置深在，并被包埋在厚层网络状神经丛和小静脉内，不易触到，常常需用锐性结合钝性解剖法剥离后才能发现。当切开Treitz韧带并游离十二指肠第4部分后，才能分离切除十二指肠旁和胰腺下方的肿大淋巴结。暴露此处淋巴结的另一方法是做Kocher切口，松动十二指肠并自侧腹壁处剪开腹膜，游离翻转右半结肠后再予以清除淋巴结。自胰腺下方解剖向下直达主动脉和下腔静脉分叉部位方能显露此下缘区域的淋巴结（图1.13.4-1）。可切除一个或做整条淋巴结链的清除术。然后间断缝合后腹膜切口。
5.切除位于小肠系膜上的所有较大淋巴结。
6.对所有做过淋巴结活检的区域均用银夹标记，便于术后放疗。惟小肠系膜因其在腹腔内的位置不恒定，故不进行标记。
7.如为育龄妇女，必须做卵巢移位手术，以避免因放疗引起闭经和不孕。卵巢移位固定术的方法是从其侧方附着点处游离双侧卵巢，使之在宫颈后面靠拢，用缝线缝合固定，并在两卵巢的外侧用银夹标记，这样对同时有腹内侵犯的患者作倒Y形放疗（远端主动脉和两侧髂外动脉）时，卵巢不在照射野之内，在手术操作过程中应始终注意不要损伤输卵管（图1.13.4-2）。
术中注意要点
1.全面探查腹腔，尽可能在不游离肝脏的情况下检查肝表面的所有部分。如肝脏无可疑病灶，可于肝左、右叶前缘区各切取一块较大楔形组织做活检，同时用针刺法于两叶各做深部组织活检。穿刺时应自肝门处水平方向进针吸取组织，如自肝脏面进针，可能会穿透肝膈面而引起胆汁性胸膜炎。穿刺部位需缝合止血。
2.每一处活检需分别收集，并标记好其来源部位，以免错乱混淆。
3.如已做过淋巴管造影，应在检查后48h做探查手术，因炎症变化可能影响组织学检查的结果。
术后处理
分期性剖腹探查术术后做如下处理：
1.除同一般腹部手术后处理外，对肝功能有损害者，还应积极采用保肝疗法。
2.如有引流管，可连接于床旁消毒瓶内，于术后3d拔除引流管。
并发症
手术探查后病死率不到1%，并发症的发生率约为11%，包括伤口感染、短期发热、高胰淀粉酶血症、暂时性胃肠胀气以及少量胸水等，均不需要手术治疗。其中较重的约占30%，有肺炎、膈下脓肿、败血症以及血栓栓塞等，这些并发症与手术探查范围有明显关系。因此对手术指征的掌握，应认真考虑患者的年龄、临床分期、肿瘤组织学活检结果，以及有无并存其他疾病等因素。对于儿童期患者应限制进行剖腹探查，一般情况较差者亦不宜急于手术。对有巨大纵隔肿瘤，应先行放疗，待缩小后再行手术。
